FORMATO_HISTORIA_CLINICA

HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. Interrogatorio. Directo:

( X )

Indirecto:

(

)

Ficha de Identificación. Nombre del paciente:

González Apellido Paterno

Género:

(X

Masculino:

)

Femenino:

Lugar y Fecha de nacimiento: Domicilio:

García Apellido Materno

O4/ 02/ 1944 Día/mes/año

Pajarera No. 126 Calle y número

Estado Civil: Soltero: Divorciado (a):

65 años

Iztapalapa Municipio

DF Estado

México País

Distrito Federal Entidad Federativa

Municipio --------------Teléfono ( (

) )

Casado: Viudo (a):

(X (

) )

Unión Libre:

Licenciatura Completa Católica Empleado :

Edad:

Ejercito constitucional Colonia

-------------Código Postal

Ocupación :

)

Distrito Federal Ciudad

Iztapalapa Delegación política

Escolaridad: Religión:

(

Miguel Angel Nombre(s)

(

)

Pensionado:

(

)

Profesión u ocupación: Nacionalidad: (

)

Desempleado:

(

X

Desempleado Mexicana )

Jubilado:

(

)

Antecedentes: Antecedentes heredo-familiares: Madre viva portadora de Diabetes Mellitus; padre finado por accidente automovilístico. Niega HAS, oncológicas y otras crónico- degenerativas. Antecedentes Personales no patológicos: Alimentación: hace 3 comidas al día (desayuno, Comida y cena), suficiente en cantidad y calidad, consume leche de ½ a 1 litro durante el día, cereales 7/7 (avena maíz tostado, pan integral y arroz), verduras7/7, frutas alrededor de 2 porciones7/7, no consume tortilla ni huevo, el consumo de carne de pollo 5/7, no frecuenta consumir carne de res 1/7

Habitación: Habita en zona urbana en casa sola donde vive con 2 personas, construcción de mamapostería, techo losa, pared tabiques, piso loseta, consta de 3 recamaras, una sala-comedor, una cocina y un baño intradomociliario, con servicio de luz eléctrica, agua potable, drenaje, gas y teléfono. Hábitos higiénicos: baño y cambio de ropa limpia interior y exterior diariamente, se lava las manos antes de comer, antes y después de ir al baño, aseo dental alrededor de 4 veces al día Uso de tiempo libre; mitad del sábado y todo el día de domingo, gusta de salir a caminar, ver Televisión, la mayor parte del día convive con su esposa Inmunizaciones: actualmente no cuenta con alguna inmunización para su edad. Conciencia de enfermedad: fractura de T10 Antecedentes andrológicos: refiere vasectomia a los 37 años de edad, niega enfermedades de transmisión sexual y trastornos de la erección. Antecedentes personales patológicos: tabaquismo, alcoholismo, drogas interrogadas y negadas. Refiere amigdalectomia a los 8 años y a los 32 años refiere hernioplastía inguinal, alergias y transfusiones interrogadas y negadas. Padecimiento Actual. Refiere iniciar hace aproximadamente 1 mes con dolor en región torácica-lumbar posterior a realizar un esfuerzo cargando cubetas, de manera insidiosa cursa con dolor hace una semana Estudios paraclínicos realizados. Resultados. Se realiza resonancia magnética donde se detecta aparentemente compromiso de vertebras T8 – T11. Rx AP y lateral de columna torácica con presencia de fractura por osteoporosis a nivel de T10 Terapéutica empleada. Resultados. Ingresa a servicio por manejo de dolor y protocolo de estudio.

Interrogatorio por aparatos y sistemas. Aparato respiratorio: Niega presencia de rinorrea, epistaxis y tos. Expectoraciones, disfonía, hemoptisis y vómica negadas. No refiere cianosis, dolor torácico ni disnea Aparato digestivo:. Alteraciones de la masticación y salivación negadas. No refiere polifagia y polidipsia. Niega eructos, meteorismo, hematemesis, ictericia. Niega pirosis, distensión abdominal, constipación ni flatulencias. Esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal negados.

Aparato cardiovascular: No refiere palpitaciones por las noches ni disnea paroxística nocturna. Niega disnea de esfuerzo y apnea. Edema en miembros pélvicos referidos únicamente cuando ha permanecido mucho tiempo sentado. Tinnitus, cianosis, síncope negados.

Aparato renal y urinario: Niega poliuria, disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical. Incontinencia, urgencia negadas. Características del chorro: concentrado, amarillo.

Aparato genital masculino: Disminución del libido, niega alteraciones en la erección, heterosexual,; secreción uretral, priapismo, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual negados.

Sistema endocrino: No refiere polidipsia, polifagia y poliuria. Aumento de peso aproximadamente 2 kg en los últimos 4 meses. Sin alteraciones en la tolerancia al frío y al calor. Niega aumento de volumen del cuello.

Sistema hematopoyético y linfático: Niega palidez, disnea, astenia, sangrado. No refiere fatiga ni presencia de petequias, equimosis.

Piel y anexos:. Sin cambios de coloración en piel y ni prurito. Niega lesiones en uñas. Hiperhidrosis y xerodermia negadas.

Musculoesqueléticos: Refiere dolor en región torácico-lumbar. Sin alteraciones en la marcha, hipotonía ni disminución del volumen muscular. Limitación de movimientos y deformidades negados.

Sistema nervioso: Cefalea, vértigos y mareos; Paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones en la marcha negados

Órganos de los sentidos: Ha disminuido la función de su visión Sin alteraciones en el oido, olfato, gusto y tacto, mareo y sensación de líquido en el oído negado

Esfera psíquica: Inquietud e insomnio tristeza ocasional, niega sentirse con miedo y angustia; Euforia, hipersomnia, disomnia, terrores nocturnos, ideaciones (alucinaciones, delirantes, obsesivas, suicidas), irritabilidad, apatía negados.

Síntomas generales: No refiere adinamia, fiebre, astenia ni aumento o perdida de peso. Modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia) negado

II. Exploración Física. Signos vitales y somatometría: 76 120/80 36.5 Pulso _____ por min. Presión arterial (PA) _________mmHg Temp ________ ºC Frecuencia respiratoria (FR) _20 por min Frecuencia cardiaca (FC)_75 por min. Talla 1.62 m Índice de masa corporal _21.49

Peso 56.4 Kg

Inspección general (habitus exterior) Masculino de edad aparente aparente igual a la cronológica, buen estado de alerta, bien orientado en tiempo, persona y lugar, cooperador, bien nutrido, sin facies aparentes, constitución media, bien conformado, ectomorfico, actitud libremente escogida, lenguaje bien articulado, sin movimientos anormales, piel de coloración blanca, sin cicatrizases aparentes

Cabeza y cuello. Cráneo: A la inspección: normocefalo, simétrica, superficie sin aumento o disminución de volúmenes, cabello escasa, implantación uniforme con escaso cabello en las partes laterales, de color negro con canas y quebrado. Cara: de forma convexa de piel bien hidratada y coloración uniforme la piel tiene arrugas, a la palpación la consistencia de la piel es flácida y de temperatura normal. Ojos: cejas de implantación uniforme, simétrica, pequeñas y escasas de color blancas, pestañas implantación escasa y de pequeña longitud, se dirigen hacia fuera del globo ocular, los parpados son de color uniforme y no tienen compromiso, forma convexa, con movimientos espontáneos, la conjuntiva palpebral es rosada, la superior es blanca, las dos están bien hidratadas, los ojos son simétricos y uniformes en tamaño y volumen, cornea sin alteraciones aparentes, escleras un poco amarillas con exceso de vasos sanguíneos visibles, iris de color café simétricas y uniformes, pupila redonda y sin alteraciones. Oídos: pabellón auricular de forma ovalada de forma y diámetro normal, simétricas y coloración uniforme. Conducto auditivo externo de forma tubular se dirige en dirección postero-antero-inferior, su superficie tiene cerumen de consistencia dura, permite ver la membrana timpánica es de coloración asalmonada con forma oval sin alteraciones aparentes. Nariz: recta, alargada hacia abajo y de abertura oblicua, sin movimientos respiratorios, no se observan secreciones, fosas nasales con mucosas hidratadas y color marrón, con abundante vello nasal, se observan cornetes medio e inferior normal. Boca: labios simétricos, delgados de color marrón y piel reseca, la cavidad bucal con mucosa bien hidratadas rosadas, sin tumores ni ulceraciones, lengua rosada, simétrica, sin otra alteración, paladar rosado, ausencia de algunas piezas dentales, encías rosadas pilares y amígdalas normales y de coloración normal, úvula simétrica en forma de cono.

Cuello: pierde consistencia flácida, con arrugas sin cicatrices ni manchas, forma normal sin alteraciones aparentes, no se denotan deformidades, se observan movimientos e deglución produce movimientos del cuello sin ninguna dificultad (extensión, flexión, rotación). . a la palpación no se denota crecimiento de ganglios, alteración en la conformación de los músculos, cartílago tiroides, traquea simétrica, no se nota crecimiento de la tiroides, se palpa pulso carotideo, que es de ritmo regular y buena intensidad, no se palpa latido aortico en hueco supraesternal.

Tórax: Forma cónica, simétrica, coloración de piel uniforme, movimientos respiratorios normales de buena frecuencia, amplitud y simetría, no se observan otras tumefacciones ni hundimientos. Palpación, consistencia de la piel flácida, con buena sensibilidad y discriminación, de temperatura normal, con movimientos de ampliación y amplexación normales de buena intensidad y fuerza. A la percusión de la zona pulmonar se encontraron sonidos claros con variaciones de matidez en la periferia de los pulmones. Auscultación se escucha murmullo vesicular de buena intensidad que disminuye en zona cardiaca y hepática y aumenta en los vértices, no se auscultan ruidos agregados. Vibraciones vocales de buena intensidad, no existe nitides de ninguna de las palabras. Región precordial: No se percibe choque del ápex del corazón en la pared torácica. A la palpación se reconoce el latido de la punta del corazón en el 5to espacio intercostal izquierdo a la altura de la línea medio clavicular de baja intensidad. A la percusión del área cardiaca se escucha tono de matidez, que va disminuyendo en la periferia del corazón. Auscultación, foco aortico; de buena intensidad se escuchan los dos ruidos, sin ruidos agregados, foco pulmonar; de baja intensidad, mitral, de gran intensidad sin ruidos agregados, tricuspideo; de intensidad normal. En general el latido del corazón es de buena intensidad ritmo y frecuencia corresponde a la edad y condiciones del paciente, no se encontraron otras alteraciones Glándulas mamarias: simétricas, piel laxa, pezones redondos pequeños de color marrón, con areolas pequeñas de diámetro igual, sin retracciones ni tumefacciones. Palpación, bordes inferiores mas delgados, no se detectaron nódulos linfoides ni tejido fibrotico. Abdomen: Forma plana, blando, depresible, simétrico, piel uniforme, no se observa perístalsis, se notan movimientos respiratorios. Auscultación se escuchan ruidos intestinales presentes, no se escucha la aorta descendente en epigastrio. A la Palpación no hay hipersensibilidad cutánea ni profunda en ninguno de los cuadrantes, se palpa el hígado en hipocondrio derecho, no hay crecimiento excesivo, signo de Murphy (-), signo de rebote (-), se palpa hipocondrio izquierdo y no se encuentran datos importantes, se exploran ambos flancos se hace exploración profunda y no se sienten masas agregadas y no se encuentran otros datos,, no se signo de Giordiano (-), mesogastrio sin datos importantes, puntos uretrales (-), signo de Mc Burney (-), signo del obturador (-), en fosa iliaca izquierda se palpa colon descenderte, en hipogastrio no se palpa la vejiga. Percusión, se escucha matidez en la región hepática, en epigastrio a la altura del estomago hay sonido timpanico, no se palpa pulsación aortica, matidez en región esplénica y del colon transverso sonido timpanico en flanco y fosas iliacas izquierdas.

Extremidades: Extremidades superiores integras sin alteración de arcos de movilidad extremidades inferiores, presentes, integras sin alteraciones en arcos de movilidad, fuerza muscular conservado desde L2-S1 con fuerza 5/5 bilateral, sensibilidad en miembro pélvico derecho 2/2 desde L1 – L3 2/2 , L3-L4 ½, L5-S1 2/2 ROTS patelar presente, disminuido en lado izquierdo, Aquileo presente, no datos de alteraciones de esfinteres Columna vertebral: A la palpación de columna torácica con contractura de paravertebrales, sin irradiación hacia otra zona dorsal Exploración neurológica: Conciente, cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona, sin alteraciones en el lenguaje. Adecuada respuesta a reflejos profundos y superficiales normales. Pares craneales: I. identifica los olores en cada una de las fosas nasales II. agudeza visual disminuida, se examinaron cuadrantes nasal, temporal, superior e inferior y están en condiciones aceptables, buena Irrigación de la retina, se observa la papila, la macula y fovea.

III, IV, VI. Se observa simetría de ojos no hay caída de parpados Pupilas: igualdad y respuesta directa, combinada a la luz y a la acomodación Movimientos extraoculares en todas las direcciones sin ninguna alteración V. No se observa Atrofia muscular o temblor de músculos masticadores Tienen bien tono y fuerza se explora Dolor superficial y táctil de cada rama Reflejo corneal (+) existe sensibilidad táctil de los 2/3 anteriores de la lengua. VII. al hacer gesticulaciones se observa simetría e los rasgos, buen tono y fuerza para abrir la boca y cerrar los ojos con fuerza VIII. hay una buena percepción del sonido, no se notan alteraciones en la marcha y el equilibrio IX y X. Fonación y deglución normales. Elevación del velo del paladar adecuada y simétrica, úvula sin desviaciones, reflejo nauseoso presente. Evaluación de sensaciones gustativas no realizada. XI, tono y fuerza de ECM XII, hay simetría de la lengua y los movimientos son normales, no existen temblores, buena intensidad de sonidos linguales.

Diagnósticos Fractura T10 Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia.

Plan de manejo y tratamiento sugerido. Tratamiento quirúrgico y analgésico Hospitalización 2009-07-29

Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.

Criterios de referencia:

Nombre alumno:

del

RUIZ TAFOYA DIANA GABRIELA

Vo. Bo. Tutor-clínico (Nombre y firma)

Referencias consultadas (Tres):

Grupo:

3332

Vo. Bo. Tutor-Coordinador (Nombre y firma)

Anexo A Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología Biometría Hemática. Fecha Hb

Química Sanguínea Fecha Glucos a

Hto

CMHG

Urea

Creatinin a

Pruebas de Coagulación. Fecha Plaquet Tiempo de as sangrado

Número de leucocitos

Acido úrico

Tiempo de coagulación

Fórmula diferencial

Colesterol y ésteres

Tiempo de protrombina

V.S.G.

Triglicérido s

Tiempo parcial de trombopiastina

Bacterología Fecha

Examen Coprocultivo Urocultivo Exudado faríngeo Exudado cérvicovaginal Exudado uretral BAAR Bacterioscópico Inoculación

Micología (Seleccione: microscopia o cultivo) Fecha Examen

Resultados

Resultados

Serología Fecha

Examen Reacciones febriles VDRL VIH Otros

Resultados

Examen Plasmodio Coproparasitoscópicos 1 2 3 Raspado perianal Amiba en fresco

Resultados

Examen Papanicolaou Antigeno prostático Otros

Resultados

Parasitología Fecha

Otros exámenes Fecha

Exámenes de Gabinete e Imagenología Fecha

Examen ECG EEG Otros Radiografía Tomografía Ultrasonido Mastografía Otros

Resultados