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REQUISITOS Y RECOMENDACIONES PARA VIATICOS O TRANSPORTE INTERCIUDAD E INTERMUNICIPAL PROCESO GESTIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS

Sucursal: ________________________

Código: M-GINT-F481 Fecha: 29-06-2023 Versión: 2.0 Página: 1 de 2

Fecha Solicitud: _______________________

I. INFORMACIÓN DE LA CITA Cita Asignada: __________________________ Fecha y hora de la Cita: MM/DD/AAAA hh:ss Ciudad de la Cita: ____________________ Tipo Transporte: ___________ IPS donde tiene asignada la cita: ____________________________________________ Si no tiene la cita asignada, indicar el motivo: _______________________________________ a. Diligenciar si corresponde a varias citas en el mismo mes: Especialidad

Fecha cita

Hora cita

Ciudad o municipio

Tipo de transporte

IPS de la cita

II. DATOS ACOMPAÑANTE (Sólo si aplica) Nombres y apellidos: _____________________________________________________ Tipo y Número de documento: _____________________Parentesco: _______________ Celular: ___________________ correo electrónico: _____________________________ III. CARACTERÍSTICA DETALLADA DE MOVILIDAD Protegido asistirá con alguno de los siguientes elementos? Seleccione alguno.

IV. SOPORTES QUE ADJUNTA A LA SOLICITUD  Copia de la Historia clínica o epicrisis.  Orden médica vigente (menor a 60 días) Traslado aéreo (si aplica)  Orden médica vigente (menor a 60 días) Acompañante (si aplica)  Soporte de confirmación de la cita  Fotocopia CC (Acompañante) Si aplica Este documento es propiedad de Salud Total EPS-S, Toda copia de este documento consultada fuera del SGC no tiene validez. Está prohibido el uso de la información fuera de la empresa, así como divulgar y reproducir total o parcialmente este documento a personas externas.

REQUISITOS Y RECOMENDACIONES PARA VIATICOS O TRANSPORTE INTERCIUDAD E INTERMUNICIPAL PROCESO GESTIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS

Código: M-GINT-F481 Fecha: 29-06-2023 Versión: 2.0 Página: 2 de 2

Estimado Protegido: Recuerde que el derecho a subsidio de alimentación, transporte y/o alojamiento para el cumplimiento de citas en una ciudad diferente a la cual se encuentra domiciliado, solo aplica por disposición legal y/o, judicial. Con el fin de facilitar y favorecer la eficiencia de la gestión y el uso adecuado de los recursos públicos de la salud, de los cuales de acuerdo con la legislación vigente SALUD TOTAL EPS-S S.A. debe ser garante, Usted como afiliado deberá radicar el trámite para reconocimiento del subsidio para alimentación, transporte y/o alojamiento mínimo 5 días hábiles para transporte terrestre y 10 días hábiles para transporte aéreo previo a la fecha de la programación de su consulta médica, tiempo necesario para realizar el trámite administrativo correspondiente que garantiza la asignación de los subsidios. La recepción del presente documento no implica aceptación de generación de subsidios de transporte, alimentación o viáticos por parte de Salud Total EPS-S, la aprobación de la solicitud está sujeta a verificación de derechos conforme con la normatividad vigente o particularidades de orden jurídico. Firma del paciente: Nombre: Tipo y No. De Documento: Celular: _________________ Correo electrónico _______________________ Diligenciar en caso de que el paciente no tenga capacidad legal o sea incapaz: Firma del tutor o representante legal: Nombre: Tipo y No. De Documento: Parentesco:

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