Formato Soap

SOAP Ficha de identificación. Nombre: Leydi Chi Caamal. Lugar de origen: Seybaplaya. Domicilio: Santa clara. Ocupación: Enfermera.

Edad: 43 años.

Sexo: Femenino.

Lugar de residencia: Seybaplaya. Institución Proveniente: ISSSTE Campeche. Escolaridad: Licenciatura.

Religión: Católica.

Realizo: Franco Lemus María Dolores.

13 de Marzo de 2012.

Hora: 10:00am.

SUBJETIVOS: Paciente femenina con sexo correspondiente al referido y edad aparente menor a la cronológica, la constitución del biotipo es normolíneo con una proyección caracterológica normal, con una conformación integra, presenta una complexión atlética, una actitud instintiva, movimientos normales, se presenta consciente y orientado en tiempo, espacio y persona; con una marcha normal.________________________________________________________ Dolor en la espalda baja._______________________________________________ Paciente que refiere que hace aproximadamente año y medio cayó sentada y sintió un dolor muy intenso en la parte baja de la espada, por lo cual fue internada 2 semanas aun siguiendo el dolor, recibió 2 infiltraciones, en diciembre y hace un año aproximadamente. Terminando su incapacidad la mandaron a terapia, a veces hay dolor y se cansa mucho ya que no ha dejado de trabajar desde que termino su incapacidad. Antes había dejado de caminar por días por que el dolor era muy intenso en esa zona. Actualmente refiere que cuando son días exhaustivos de trabajo hay dolor, en especial al caminar (dolor en talones) y cuando pasa mucho tiempo de pie (siente toques en la pierna derecha)._____________________________________

OBJETIVOS (Pretratamiento, tratamiento y postratamiento). PRETRATAMIENTO. Inspección (Observación). En la inspección se detecta que en la Marcha: Hay una modificación al caminar, en la fase de balanceo hace una ligera vasculación de cadera. En la Vista anterior: Se detecto el hombro izquierdo más elevado, cadera izquierda

más elevada. En la Vista lateral: hay una retropulsión en hombros, debilidad abdominal, hiperlordosis lumbar, hipercifosis dorsal y rectificación cervical de igual manera se observa pie plano. En la Vista posterior: Se corrobora vista anterior observa mucho más marcado el oblicuo derecho, dismetría en hombros, varo de rodillas y maléolo izquierdo más elevado.____________

Palpación.

SOMBRE LAS AREAS DONDE SIENTA DOLOR

Muscular: En cuanto a los ADM de la columna son completos y funcionales, con presencia de dolor al final del movimiento, la fuerza muscular de la columna vertebral es funcional al movimiento activo. Se siente inflamada la zona y con dolor a la palpación en la zona derecha. Sensibilidad: Presenta hiperalgesia en la articulación sacroilíaca derecha de la columna.__ EVA: 4/10._________________________________________________________

Pruebas especiales: Prueba.

Resultado.

Lasagüe (Radiculopatía Positivo. de origen mecánico). Lasagüe “caída de la Positivo. pierna” (Indica trastornos de la C.L. espondiloartrosis, espondilólisis, hernia discal) Presencia de dolor lumbar. P. de los Ascendentes. Piedallu. movimiento iliacos)

pulgares Negativo. (valora Negativo. entre los

Schober (grado de la Flex ant. 15cm. flexibilidad de la Flex. Post. 9cm. columna lumbar. Normales.

TRATAMIENTO. Ultrasonido: a 1MHz para tejidos profundos a 1.2 de intensidad, 8 minutos ya que fue un ERA de 4 muy pequeño y una zona amplia, de manera continua para aprovechar los efectos térmicos y mecánicos en la columna lumbosacra derecha en especial ya que hay más dolor de ese lado.____________________

Corrientes Interferenciales: Con una frecuencia portadora de 4,000 MHz ya que lo que queremos conseguir es analgesia y una frecuencia baja de 80Hz y una frecuencia alta de 150 Mz de manera bipolar en paravertebrales y otro canal en la zona del trayecto del nervio ciático en la parte del glúteo y parte posterior del muslo._______________________________________________________

Ejercicios de Williams: Para relajar y elongar la musculatura de la columna lumbar y fortalecer la musculatura abdominal.__________________________

Higiene de Columna: Posturas que ayuden a corregir las malas posturas adoptadas por la paciente y ayudar a realizar sus actividades con menos dolor.__________________________________________________________________

*POSTRATAMIENTO.

El ultrasonido ayudo a la disminución del dolor, la inflamación y aumento la sensibilidad que tenía el paciente antes de iniciar el tratamiento.__________

Las corrientes Interferenciales tolero más intensidad en el canal puesto en el glúteo y parte_ posterior del muslo, ayudo a relajar mas la musculatura y a reducir el dolor y aumentar la sensibilidad.______________________________

Los ejercicios cansan un poco pero se siente bien después de realizarlos._____ Termino la sesión de fisioterapia con una escala de EVA 2/10.________________

ANÁLISIS. Después de la aplicación de las corrientes interferenciales percibió mayor disminución del dolor que con la aplicación del ultrasonido, la paciente no acude a sus sesiones de terapia de manera consecutiva por lo que no se ha observado un mayor beneficio a la terapia, de igual manera no deja sus actividades (trabajo) por que no ha tenido el reposo suficiente para ver mayores beneficios. Los ejercicios le ayudan a relajar la columna durante los días que no asiste a terapia.___________________________________________

PLAN. Ultrasonido: a 1MHz para tejidos profundos a 1.2 de intensidad, 8 minutos ya que fue un ERA de 4 muy pequeño y una zona amplia, de manera continua para aprovechar los efectos térmicos y mecánicos en la columna lumbosacra derecha en especial ya que hay más dolor de ese lado._____________________

Corrientes Interferenciales: Con una frecuencia portadora de 4,000 MHz ya que lo que queremos conseguir es analgesia y una frecuencia baja de 80Hz y una frecuencia alta de 150 Mz de manera bipolar en paravertebrales y otro canal en la zona del trayecto del nervio ciático en la parte del glúteo y parte posterior del muslo.________________________________________________________

Ejercicios de Williams: Para relajar y elongar la musculatura de la columna lumbar y fortalecer la musculatura abdominal.__________________________

Higiene de Columna: Posturas que ayuden a corregir las malas posturas adoptadas por la paciente y ayudar a realizar sus actividades con menos dolor.__________________________________________________________________

Aumentando un masaje de fricción superficial, por su beneficio relajante en la parte de los paravertebrales en la columna lumbar.__________________________

Se le recomienda reposo de 1 hora para tener mayores beneficios a la terapia._____________________________________________________________