Formato Referencia y Contrareferencia

4-30-8/98

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

0159 36 0225 5M1936PE

REFERENCIA – CONTRAREFERENCIA

Pérez Basaldua Evaristo APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

REFERENCIA: X

ORDINARIO:

URGENTE

C.U.R.P.

ENVIO A LA ESPECIALIDAD

DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:

Unidad de Medicina Familiar

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Gastropatía Hipertensiva Portal

UNIDAD A LA QUE SE ENVIA

DELEGACION SUR

UNIDAD QUE ENVIA

DELEGACION

HGR ·1 “Carlos MacGregor FECHA DE SOLICITUD

SUR 0

9

0

8

2

0

1

6

FECHA DE CITA PRIMERA VEZ: DIA

RESUMEN CLINICO

MES

AÑO

Se trata de masculino de 81 años con los antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en tratamiento con salbutamol y Oxígeno Suplementario. Cuenta con el diagnóstico de Enfermedead Hepática CHILD B Secundario a Etilismo. Cuenta por Endoscopía con Gastropatía Portalk Hipertensiva Severa y Várices de Baveno Pequeñas. Abundante Lago Biliar.

MOTIVO DEL ENVIO 1.-

FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO

6.-

TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

2.-

PRESENCIA DE COMPLICACIONES

7.-

PROTECCION ANTICONCEPTIVA

3.-

REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

METODO ANTICONCEPTIVO

ESPECIALES 4.-

RIESGO DE SECUELAS (FIRMA ACEPTACION DEL PACIENTE)

5.-

COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA

8.-

OTROS ESPECIFIQUE

INCAPACIDAD:

RAMO DE SEGURO: Nº DE FOLIO

POR

DIAS ENFERMEDAD GENERAL

FECHA DE INICIO DIA INICIA

SUBSECUENTE

AÑO

Nº DIAS ACUMULADOS

RIESGO DE TRABAJO MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE

MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

(NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA)

(NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA)

Dra. Martínez

GRD. 2.

MES

DEBE SE LLENADO POR

EL ESPECIALISTA QUE DA DE ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA)

CONTRAREFERENCIA: UNIDAD A LA QUE SE ENVIA

Unidad de Medicina Familiar

FECHA PRIMERA CONSULTA

DELEGACION:

FECHA DE ALTA DEL SERVICIO DIA

MES

AÑO

DIA

MES

AÑO

DIAGNOSTICO(S) INICIAL (ES) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y Gastropatía Hipertensiva Portal

DIAGNOSTICO(S) FINAL (ES)

CODIGO CIE TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS RESUMEN CLINICO: Se trata de masculino de 81 años con los antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en tratamiento con salbutamol y Oxígeno Suplementario. Cuenta con el diagnóstico de Enfermedead Hepática CHILD B Secundario a Etilismo. Cuenta por Endoscopía con Gastropatía Portalk Hipertensiva Severa y Várices de Baveno Pequeñas. Abundante Lago Biliar.

PRONOSTICO LA INFORMACION SIGUIENTE ES FUNDAMENTAL PARA EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE EN LA UNIDAD MEDICA DE ORIGEN INDICACIONES DE USO DE MEDICAMENTOS: MEDICAMENTOS

NOMBRE GENERICO

DOSIS

TIEMPO DE ADMINISTRACION

Salmeterol / Fluticazona

2 disparos

c/12hrs

Sucralfato

1g V.O.

c/8hrs

REQUERIMIENTO MENSUAL

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS DE CONTROL

INCAPACIDAD NO AMERITA INCAPACIDAD

TIEMPO PROBABLE

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD

SI

NO

CUANDO:

REQUIERE NUEVA VALORACION

SI

NO

NUMERO DE DIAS QUE AMPARA

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA RAMA DE SEGURO:

MATERNIDAD:

ENFERMEDAD GENERAL

RIESGO DE TRABAJO

ENLACE

POSTNATAL

MEDICO RESPONSABLE

MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

(NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA)

(NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA)

Dra. Martínez