Formato Receta Unica Estandarizada (Rue) Anexo 10

 

ANEXO Nº 10 Establecimiento de Salud

Establecimiento de Salud

RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA

RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA INDICACIONES

Nombres y Apellidos

Edad

Cod Aten. SIS USUARIO

Nombres y Apellidos

H.C. ATENCIN

ES!ECIA"IDAD #EDICA

#edicamento o Insumo

(Obligatorio D.C.I.) Demanda SIS

Consulta externa Emergenia

Mediina Cirug!a

Inter Sanitar

Odontolog!a

"ediatr!a

Otros

Hospitali#ai$n

%ineobstetriia

Otros

Otros

(CIE*+)

Diagn$s&o (De'ni&o "resun&o)

,p. Mediamento o Insumo (Obligatorio D.C.I )

Conentrai$n

-orma -armau&a

Can&dad

Dosis

$%a

&'ec

Du'aci(n

 

Sello / -irma / Colegiatura. "ro0esional

-e1a de ateni$n

23lido 1asta

Sello / -irma / Colegiatura. "ro0esional

-e1a de ateni$n

23lido 1asta