Formato para Mordedura Perro

DIVISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA RABIA HUMANA ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTE AGREDIDO POR ANIMAL SOSPECHOSO DE RABIA Y CASO DE RABIA HUMANA I. IDENTIFICACIÓN 1. Fecha de registro:

Afiliación: día / mes / año

2. Nombre del paciente: APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

Masculino Femenino

3. Sexo: 6. Domicilio: 8. Municipio:

años

5. Peso

II. NOTIFICACIÓN Hospital:

11.Unidad Médica:

Región:

III. DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA AGRESIÓN 13. Condición del Animal:

Perro: Gato: *Quiróptero: Otro:

kg.

7. Localidad: 10. Teléfono

9. Estado

12. Especie:

NOMBRE(S)

4. Edad

14. Rabioso confirmado por Laboratorio:

Desaparecido: En Observación: Fecha inicio: Fecha Término: ¿Dónde?

Especificar: Sacrificado: ¿Dónde?

Datos del Resultado:

Envió Muestra a Laboratorio:

15. Fecha:

IV. DATOS DE LA EXPOSICION 16. Localización Anatómica:

17. Herida

1. Cabeza, cuello, genitales o extremidades superiores día / mes / año

2. Tronco o extremidades inferiores 3. Mucosas

19. Tratamientos antirrábicos previos:

V. ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN SI

20. No. De Dosis: 21. Aplicaciones previas de inmunoglubulina humana antirrábica:

18. Riesgo

1. Única

1. Leve

2. Múltiple

2. Grave

NO

dia / mes / año

SI

NO

DIVISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

dia / mes / año

VI. TRATAMIENTO PREESCRITO 22. Tratamiento Local: 1. SI

2.NO

Aseo energético:

24. Se aplicó vacuna VERO: 23. Aplicación de inmunoglobulina SI NO humana antirrábica (20 UI/Kg. de peso, dosis única): Refuerzo con antecedente de esquema antirrábico completo: dia / mes / año

Desinfección: Sutura:

Local

Antibióticos:

I.M.

25. Animal agresor en observación:

NO

Se aplicó Toxoide Tetánico:

SI

26. Control de la Vacunación:

Dosis

SI

DIA

1a. 2a. 3a. 4a. 5a.

NO

27. Refuerzo cuando se tiene el antecedente de haber recibido un MES AÑO esquema completo por tratamiento antirrábico: 24 meses: Aplicar esquema completo

28. Me comprometo acudir a mi tratamiento y/o dar información sobre el estado del animal que me agredió, en las citas que indiquen, de lo contrario libero al IMSS de toda responsabilidad. Nombre:

Firma: VII. ESTADO DEL ANIMAL AGRESOR

29.

Fecha

Sano

Enfermo

Sano Enfermo

Primer dia:

Séptimo día:

Tercer día:

Décimo día:

Quinto día: VIII. DATOS DE LA ENFERMEDAD Nota: Llenar esta sección en caso de presentar algunos de los siguientes signos y síntomas: 30. Fecha de inicio de los primeros signos y síntomas: 31. Signos y Síntomas: Cefalea Angustia Aerofobia Salivación Excesiva Muerte

DIA

MES

Fiebre Paresias Fotofobia Deshidratación Fecha de Defunción

AÑO

Dolor radial en los sitios de la agresión Hidrofobia Parálisis Delirio, Convulsiones DIA

MES

32. ¿Se realizó autopsia?

SI

NO

33. ¿Se realizó estudio de laboratorio?

SI

NO

AÑO

34. Fecha de toma: DIA

35. Resultados: *Cualquier agresión o contacto con saliva de animal silvestre: Murciélago o vampiro, zorrillo, mapache, coyote, otros carnívoros (dar atención antirrábica integral inmediata)

MES

AÑO

DIVISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

Nombre y cargo de quien elaboró la hoja

Vo.Bo.Coordinador de Vigilancia epidemiologica

UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA C.M DIVISION DE EPIDEMIO

Carnet de vacunación antirrábica humana ESTIMADO PACIENTE

TARJETA DE VACUNACIÓN ANTIRR AL SER AGREDIDO O TENER CONTACTO CON UN PERRO O GATO QUE SE CONFIRMÓ COMO RABIOSO, O BIEN POR UN ANIMAL SILVESTRE (MURCIÉLAGO, ZORRILLO, COYOTE, PUMA, MAPACHE, PRINCIPALMENTE) HACE QUE USTED SE ENCUENTRE EN RIESGO DE CONTRAER ESTA MORTAL ENFERMEDAD, POR LO CUAL DEBERA SEGUIR ESTRICTAMENTE LAS INDICACIONES DE SU MEDICO Y ACUDIR PUNTUALMENTE A SUS CITAS PARA RECIBIR EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN QUE SE INDIQUE, DE NO HACERLO PONE EN RIESGO SU VIDA Y LA DE SU FAMILIA.

UNIDAD MÉDICA QUE EXPIDE L

LOCALIDAD MUNICIPIO

Nombre

Firma POR LA SALUD DE USTED Y SU FAMILIA VACUNE A SU PERRO O GATO CADA AÑO CONTRA LA RABIA. LA VACUNA Y EL COMPROBANTE DE VACUNACION

SON GRATUITOS

CALENDARIO DE APLIC

NOMBRE DEL PACIENTE

ESQUEMA POST EXPOSIC

EDAD

No. DE DOSIS 1a 0

SEXO

DOMICILIO CALLE

No.

2a 3 3a 7 4a 14

COLONIA

LOCALIDAD

MPIO

5a 30

DIA

MES

FECHA DE LA AGRESIÓN O CONTACTO TIPO DE EXPOSICIÓN LEVE GRAVE

CONTACTO MORDEDURA

LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA CABEZA O CUELLO MIEMBROS SUP.

RECIBIO CURACIÓN

INDICAR DOSIS Y FECHA EN CASO DE APLICA ANTIRRABICA HUMAN

TRONCO

DOSIS

MIEMBROS INF.

SI

NO LOTE

EN CASO DE REFERIR AL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE SALUD, ESPECIFIQUE A CUAL SERA ENVIADO PARA SU SEGUIMIENTO. UNIDAD MÉDICA

L DE PEDIATRIA C.M.N.O. VISION DE EPIDEMIOLOGIA

VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA HUMANA

AD MÉDICA QUE EXPIDE LA TARJETA

LENDARIO DE APLICACIÓN ESQUEMA POST EXPOSICIÓN AÑO

FIRMA DEL PERSONAL MÉDICO

FECHA EN CASO DE APLICAR INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA HUMANA. FECHA CADUCIDAD

CALENDARIO DE APLICACIÓN

CALENDARIO DE

ESQUEMA POST EXPOSICIÓN No. DE DOSIS 1a 0

DIA

MES

AÑO

ESQUEMA POST FIRMA DEL PERSONAL MÉDICO

No. DE DOSIS 1a 0

2a 3

2a 3

3a 7

3a 7

4a 14

4a 14

5a 30

5a 30

INDICAR DOSIS Y FECHA EN CASO DE APLICAR INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA HUMANA. DOSIS FECHA

LOTE

CADUCIDAD

INDICAR DOSIS Y FECHA INMUNOGLOBULINA AN DOSIS

LOTE

CALENDARIO DE APLICACIÓN ESQUEMA POST EXPOSICIÓN

DIA

MES

AÑO

FIRMA DEL PERSONAL MÉDICO

INDICAR DOSIS Y FECHA EN CASO DE APLICAR INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA HUMANA. FECHA

CADUCIDAD