Formato Investigacion Accidentes Laborales

 

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE TRABAJO

I. INFORMACION GENERAL DE INVESTIGACION Fecha de Investigación:

Incidente:

Empresa Usuaria:

Accidente:

No de IAT: Leve

Grave

Fatal

II. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA Nombre o Razón Social:

Nit:

 ARL:

Agencia:

Dirección:

Municipio:

Teléfono:

Departamento:

Zona:

III. DATOS DEL TRABAJADOR  Apellidos y Nombres: Documento:

CC

Fecha Nacimiento: No.

Genero:

Tipo de Vinculación:

Femenino

Fecha Ingreso:

Cargo:

Oficio que desempeñaba al momento del accidente: Salario (mensual):

Teléfono: Jornada de Trabajo habitual:

IV. IV. INFORMACION DEL ACCIDENTE LABORAL Fecha del  Accidente:

Día

Mes

Año

Hora del  Accidente:

Día de la semana

Jornada en que sucede:

Realizaba su labor habitual:

Hora inicio de la jornada:

Experiencia (meses)en la tarea:

Área Área,, C Cen entr tro o de Traba rabajo jo o Luga Lugarr don donde de ocu ocurr rrió ió el el eeve vent nto: o:

TIPO DE ACCIDENTE: PARTE DEL CUERPO AFECTADA: TIPO DE LESION SUFRIDA: AGENTE DEL ACCIDENTE: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

Nº reporte de ARL

Desc Descri ripc pció ión n det detal alla lada da de dell lu luga garr de dell eve event nto o (áre (áreaa d dee tr trab abaj ajo) o)::

 

V. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE LABORAL Descripción detallada del accidente:

Versión Testigos:

NO

Datos complementarios y conclusiones:

VI. ATENCION DEL EVENTO Genero Atención Médica:

SI

NO

IPS de Atención:

Días Perdidos (incapacidad médica): VII. REGISTRO FOTOGRAFICO O DIBUJO TECNICO DEL ACCIDENTE LABORAL

 

 

CC. Accidentado

 

94,474,633

Nombre completo:

No.

Factor Causal 1º

Factor Causal 2º

Factor Causal 3º

1

PERSONAS

 ACTITUD

ACTITUD - AUTOCUIDADO AUTOCUIDADO

2

PERSONAS

 APTITUD

APTITUD - CAP CAPACITACIÓN ACITACIÓN

3

4 5 6 14 16 IX. EQUIPO INVESTIGADOR

Nombres y Apellidos Empresa :  (Jefe Directo): Colaborador: SST

CONSORCIO EL VALLE DURABIO CETINA RUBIANO DIEGO FERNANDO MOLINA ORDOÑEZ XIOMARA MORENO VALENZUELA

Testigo

N/A

ARL

N/A

 

INVESTIGACION DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE TRABAJO

VIII. ANALISIS CAUSAL

Diego Fernando Molina Ordoñez

Fecha del Accidente Laboral:

Descripción detallada de la Causa

Tipo Causa

• Posición inadecuada para realizar la tarea • Sobre esfuerzos

AS

Socializar el evento mediante alerta de Seguridad y salud en seguridad el trabajo Capacitación higiene postural

FT

Realizar capacitación capacitación en autocuidado y notificación del riesgo al realizar las Seguridad y salud en funciones del cargo de ayudante de el trabajo obra

Falta de capacitacion o entrenamiento

Medida de Intervención Propuestas

7/8/2019 Responsable

X. VERIFICACI

Firma Firma Responsable Verificación Planes de Acción: Observaciones:

 

Tipo de Intervención

Fecha de Ejecución

Fecha de Verifcación

Ejecutado

Trabajador

JULIO

JULIO

Si

Trabajador

JULIO

JULIO

Si

N CUMPLIMIENTO