I. INFORMACION GENERAL DE INVESTIGACION Fecha de Investigación:
Incidente:
Empresa Usuaria:
Accidente:
No de IAT: Leve
Grave
Fatal
II. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA Nombre o Razón Social:
Nit:
ARL:
Agencia:
Dirección:
Municipio:
Teléfono:
Departamento:
Zona:
III. DATOS DEL TRABAJADOR Apellidos y Nombres: Documento:
CC
Fecha Nacimiento: No.
Genero:
Tipo de Vinculación:
Femenino
Fecha Ingreso:
Cargo:
Oficio que desempeñaba al momento del accidente: Salario (mensual):
Teléfono: Jornada de Trabajo habitual:
IV. IV. INFORMACION DEL ACCIDENTE LABORAL Fecha del Accidente:
Día
Mes
Año
Hora del Accidente:
Día de la semana
Jornada en que sucede:
Realizaba su labor habitual:
Hora inicio de la jornada:
Experiencia (meses)en la tarea:
Área Área,, C Cen entr tro o de Traba rabajo jo o Luga Lugarr don donde de ocu ocurr rrió ió el el eeve vent nto: o:
TIPO DE ACCIDENTE: PARTE DEL CUERPO AFECTADA: TIPO DE LESION SUFRIDA: AGENTE DEL ACCIDENTE: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:
Nº reporte de ARL
Desc Descri ripc pció ión n det detal alla lada da de dell lu luga garr de dell eve event nto o (áre (áreaa d dee tr trab abaj ajo) o)::
V. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE LABORAL Descripción detallada del accidente:
Versión Testigos:
NO
Datos complementarios y conclusiones:
VI. ATENCION DEL EVENTO Genero Atención Médica:
SI
NO
IPS de Atención:
Días Perdidos (incapacidad médica): VII. REGISTRO FOTOGRAFICO O DIBUJO TECNICO DEL ACCIDENTE LABORAL
CC. Accidentado
94,474,633
Nombre completo:
No.
Factor Causal 1º
Factor Causal 2º
Factor Causal 3º
1
PERSONAS
ACTITUD
ACTITUD - AUTOCUIDADO AUTOCUIDADO
2
PERSONAS
APTITUD
APTITUD - CAP CAPACITACIÓN ACITACIÓN
3
4 5 6 14 16 IX. EQUIPO INVESTIGADOR
Nombres y Apellidos Empresa : (Jefe Directo): Colaborador: SST
CONSORCIO EL VALLE DURABIO CETINA RUBIANO DIEGO FERNANDO MOLINA ORDOÑEZ XIOMARA MORENO VALENZUELA
Testigo
N/A
ARL
N/A
INVESTIGACION DE INCIDENTE Y ACCIDENTE DE TRABAJO
VIII. ANALISIS CAUSAL
Diego Fernando Molina Ordoñez
Fecha del Accidente Laboral:
Descripción detallada de la Causa
Tipo Causa
• Posición inadecuada para realizar la tarea • Sobre esfuerzos
AS
Socializar el evento mediante alerta de Seguridad y salud en seguridad el trabajo Capacitación higiene postural
FT
Realizar capacitación capacitación en autocuidado y notificación del riesgo al realizar las Seguridad y salud en funciones del cargo de ayudante de el trabajo obra
Falta de capacitacion o entrenamiento
Medida de Intervención Propuestas
7/8/2019 Responsable
X. VERIFICACI
Firma Firma Responsable Verificación Planes de Acción: Observaciones:
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