Formato Informe de Incidente

FORMATO INFORME DE INCIDENTES FT-PE02-06 REVISIÓN No. 3 DATOS DEL TRABAJOR QUE PRESENTO EL INCIDENTE

NOMBRE:

EDAD:

IDENTIFICACION:

CARGO: GUARDA TIEMPO EN EL CARGO: LABOR QUE ESTABA DESARROLLANDO EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

TIEMPO DE EXPERIENCIA:

TAREAS PROPIAS DEL CARGO:

DATOS DEL INCIDENTE

CIUDAD:

FECHA:

HORA:

CONTRATO:

TURNO:

PUESTO:

FECHA DE INVESTIGACIÓN: INVESTIGACIÓN:

REALIZADO POR:

CARGO:

TIPO DE EVENTO

INCIDENTE CON LESION ____

INCIDENTE SIN LESION ____

EMERGENCIA ____ 

VIOLENCIA___ TRANSITO___ DEPORTIVO ___ RECREATIVO___ PROPIOS DEL TRABAJO __ GENERADO POR TERCEROS ___  PRESTACION DE PRIMER AUXILIO POR LA EMPRESA: SI ___ NO ___  GENERO INCAPACIDAD: SI __ NO ___  CUAL ? No DE DIAS INICIALES DE INCAPACIDAD: DAÑO A LA PROPIEDAD O A TERCEROS: SI ___ NO___  MUERTE: SI ___ NO ___  CUAL ? DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR QUE PRESENTO EL INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓ N DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN DEL INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, DOCUMENTOS)

ANÁLISIS DE CAUSAS

¿Existió alguna conducta insegura o inadecuada?

¿Qué condiciones ocasionaron el incidente?

¿ Que factores personales influyeron en el incidente ?

¿ Que factores de trabajo influyeron en el incidente ?

MEDIDAS DE INTERVENCIÒN SUGERIDAS

¿ Que acciones propone para evitar que vuelvan a ocurrir eventos similares?

PARTICIPACIÓN PARTICIPACIÓN COMITÉ INVESTIGADOR

JEFE INMEDIATO ____ COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL ___ _ __ JEFE DE PROGRAMAS ESPECIALES ____ OTROS ____  CUALES ? ________________________________________________ _______________________________________________________________________ _________________________________________________ _______________________________________  _____________  NOMBRE :

FIRMA :

FECHA DE REALIZACIÓN: REALIZACIÓN: