Formato Historia Clinica HCG

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Centro Universitario de ciencias de la salud Propedéutica, semiología y diagnostico físico 2013 B

Nombre:

HISTORIA ……………… …CLÍNICA

Sexo:

Edad:

Diagnostico:___________________________________________________________________________ Servicio: __________________________________________ Fecha Ingreso:

/

/

FICHA DE IDENTIFICACIÓN FECHA REALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA: NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO / / DOMICILIO OCUPACIÓN FAMILIARES RESPONSABLES

/

/

EDAD

HORA INICIO: SEXO

EDO. CIVIL

HORA FIN:

RELIGIÓN PROCEDENCIA ESCOLARIDAD TEL

MOTIVO DE CONSULTA

1)

2)

3)

EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DIABETES, Quien?

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, Quien?

CÁNCER, Quien?

TIPO

CARDIÓPATAS, Quien?

NEFROPATAS, Quien?

MALFORMACIONES, Quien?

TIPO

OTROS

Basado en el formato original del antiguo hospital civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” , Formato para uso estudiantil NUNCA PARA USO OFICIAL INTRAHOSPITALARIO Israel Aguilar 2013

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ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

TABAQUISMO, CUANTOS? ALCOHOL

COPAS

X DÍA

AÑOS DE CONSUMO

EX FUMADOR O TABAQUISMO PASIVO

X SEMANA

AÑOS DE CONSUMO

EX ALCOHÓLICO Y/O OCASIONAL

AÑOS DE CONSUMO

EX DROGADICTO

DROGADICCIÓN TIPO ALERGIAS

TIPO

TIPO SANGUÍNEO

SE DESCONOCE

ALIMENTACIÓN:

ADECUADA

ACTIVIDAD FÍSICA

TIPO

VIVIENDA: PROPIA PISO: TIERRA

RENTADA

CEMENTO

DURACIÓN

PRESTADA

VITROPISO

MATERIAL:

OTRO: __________

SI

NO

FRECUENCIA

LADRILLO

BLOCK

SERVICIOS AGUA

LÁMINA

LUZ

DRENAJE

OTRO:_________ OTRO:_________

NUMERO DE HABITANTES: ________ NUMERO DE CUARTOS__________ BAÑOS__________ MASCOTAS: _________________ INMUNIZACIONES INICIO VIDA SEXUAL:

AÑO PAREJAS SEXUALES

PROTECCIÓN

ORIENTACIÓN SEXUAL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

SECUELAS

HOSPITALIZACIONES

SI

NO

ESPECIFICAR

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

SI

NO

ESPECIFICAR

TRANSFUSIONES

SI

NO

ESPECIFICAR

FRACTURAS

SI

NO

ETS

SI

NO

ESPECIFICAR

SI

NO

ESPECIFICAR

ACCIDENTES / TRAUMATISMO SI

NO

ENFERMEDADES ACTUALES: MEDICAMENTOS ACTUALES

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS MENARCA

AÑOS DE EDAD

CON

FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN

/

/

DISMENORREA (INCAPACITANTE)

SI

NO

G

P

A

C

CICLOS REGULARES POLIMENORREA IVSA

FECHA ULTIMA CITOLOGIA (PAP)

SI

SI

NO

AÑOS /

NO

RITMO

HIPERMENORREA SI

X NO

No. PAREJAS SEXUALES /

RESULTADO

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Basado en el formato original del antiguo hospital civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” , Formato para uso estudiantil NUNCA PARA USO OFICIAL INTRAHOSPITALARIO Israel Aguilar 2013

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS TEGUMENTOS:

CAMBIOS DE COLOR, DIAFORESIS, PRURITO, INFECCIÓN, TUMORES, CAMBIOS EN EL PELO O VELLO, CAMBIOS EN LAS UÑAS.

HEMATOPOYÉTICO: ANEMIA, SANGRADO O EQUIMOSIS FACIALES, ADENOPATÍA.

SISTEMA NERVIOSO:

CEFALEA, PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, CONVULSIONES, VÉRTIGO, AMAUROSIS, DIPLOPÍA, DEBILIDAD MUSCULAR, TEMBLOR, ATAXIA, CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD AL FRIO O CALOR.

OJOS: AGUDEZA VISUAL, DOLOR, LAGRIMEO, USO DE LENTES.

OÍDOS: TINITUS, SORDERA OTROS Nariz-Garganta: EPISTAXIS, SINUSITIS, DISFONÍA.

Dental: CARIES, INFECCIÓN, TIPO DE DENTADURA.

Mamas: MASAS, DOLOR, SECRECIÓN. Respiratorio:

TOS, CAMBIOS EN LA TOS, TIPO DE ESPUTO, HEMOPTISIS, ASMA BRONQUIAL, INFECCIONES RESPIRATORIAS FRECUENTES.

CARDIOVASCULAR:

DOLOR TORÁCICO, ANGINA, DISNEA, ORTOPNEA, EDEMA, PALPITACIONES, VARICOSIDADES, FLEBITIS, CLAUDICACIÓN, SINCOPE, FENÓMENO DE RAYNAUD.

GASTROINTESTINAL:

NAUSEAS, VÓMITOS, DIARREA, CONSTIPACIÓN, MELENA, HEMATEMESIS, CAMBIOS EN EL HÁBITO DE LA DEFECACIÓN, SANGRADO RECTAL, HEMORROIDES, DISFAGIA, DOLOR ABDOMINAL, ICTERICIA.

URINARIO: POLIURIA,

DISURIA, HEMATURIA URGENCIA, INCONTINENCIA NOCTURNA,

FRECUENCIA.

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ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO

Kg.

TALLA

Mts.

TA

/

mmHg.

FC/Pulso

/

X min.

FR

Xmin.

TEMP

HABITUS EXTERIOR: PIEL Y ANEXOS:

CABEZA Y CUELLO:

TÓRAX:

ABDOMEN:

GENITALES:

EXTREMIDADES:

SISTEMA NERVIOSO:

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ºC

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EXÁMENES DE LABORATORIO PREVIOS:

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL PROFESOR

INTEGRACIÓN DIAGNOSTICA DIAGNÓSTICOS:

1.2.3.-

PLAN DE ESTUDIO:

1.2.3.-

PLAN DE MANEJO:

1.2.3.-

PRONOSTICO: NOMBRE, FIRMA Y CLAVE DEL MEDICO QUE ELABORO LA HISTORIA:

FIRMA NOMBRE FIRMA DEL MEDICO RESIDENTE O ADSCRITO QUE AVALA LA HISTORIA:

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