Formato Ficha Dece 2015-2016

COLEGIO PARTICULAR “ANTONIO FLORES” Carapungo. Calle Jaime Rold! N" ##$%& ' Gio(anni Calle!. Tel)*ono +&+#,-+ ui/o$E0uador 

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DEPARTA DEPARTAMENTO MENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL ESTUDIANTI L REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL AÑO LECTIVO 201_ - 201_   No. CÓDIGO

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) DOMICILIO: SECTOR: CAMBIOS DE DOMICILIO: TELEFONOS:

2.- DATOS FAMILIARES:  Nomb!" d! #o" Eda  $ad!" d

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0 Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no  sean sus progenitores. progenitores.

3.- REFERENCIAS FAMILIARES FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE: P!"oa" &o 1*'! '! !# !"%*d'a%!: (!"$!&','&a %oda" #a" $!"oa" 1*! &o,oma #a !"%*&%*a ,am'#'a)

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3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES: I-!"o"/ !-!"o" d! #o" m'!mbo" d! #a ,am'#'a Pad! Mad! O%o" To%a# To%a# E-!"o" C!"#$#!%& "% '#'#%!"( Po$'a

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4.- DATOS DE SALUD: E# !"%*d'a%! %'!! a#-2 %'$o d! d'"&a$a&'dad:

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5.- DATOS ACAD6MICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR F!&3a d! '-!"o a #a I"%'%*&'+ !d*&a%'a d!

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5.1 DATOS ACAD6MICOS: A"'-a%*a" d! $!,!!&'a d!# !"%*d'a%!: A"'-a%*a" ! #a" 1*! 3a %!'do d','&*#%ad: D'-'dad!" a#&a5ada":

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7.- 8ISTORIA VITAL 7.1.- E9(*( ; P(* Edad d! #a mad!: A&&'d!%!" ! !# !mbaa5o:

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7.2.- D(& "%/ ( !#