Formato Expediente

Formato Diagnóstico

Ficha técnica Nombre: _____________________________________________Edad: ________ Ocupación: _____________________ Estado civil: _______________________ Hijos: __________________________________________

Sexo: ___________

Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: ______________ Vive con: _________________________________________________________ Domicilio: __________________________________ Religión: ______________ Tel. ____________________ Cel. _______________________________________ Fecha de la entrevista __________ Días y hora de Consulta: ___________

Descripción de entrevistado

Expediente Psicológico

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Formato Diagnóstico

Actitud ante la entrevista

Motivo de consulta

Descripción del problema

Historia Familiar

Expediente Psicológico

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Formato Diagnóstico

Clima psicológico de la familia

Historia personal

Expediente Psicológico

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Formato Diagnóstico

Mecanismo de defensa (actitudes compensatorias)

Demandas de si mismo

Auto concepto

Examen mental

Metas

Transferencia

Contratransferencia

Expediente Psicológico

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Formato Diagnóstico

Aplicación de pruebas

Diagnostico

Pronostico

Evaluación Multiaxial Eje I: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II: Trastornos de la personalidad o Retraso mental

Expediente Psicológico

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Formato Diagnóstico

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Evaluación de la actividad global

Elaborado por __________________________________________________________

___________________ Firma Psicólogo

Expediente Psicológico

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Formato Diagnóstico

Sesión 1

Sesión 2

Expediente Psicológico

-7-

Formato Diagnóstico

Sesión 3

Sesión 4

Elaborado por __________________________________________________________

___________________ Firma Psicólogo

Expediente Psicológico

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