Formato Estandar de Remision de Pacientes

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL ANEXO TÉCNICO No. 9

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES FECHA

a a a a - mm - d d

HORA

h h -

INFORMACION DEL PRESTADOR

E.S.E. HOSPITAL LOCAL SAN SEBASTIAN

Nombre:

1

Codigo Teléfono

3

NIT. C.C.

8

9

4

0

0

0

2

6

0

1 Dirección Prestador

C

3

1

7

5

1

6

0

2

9

1 Departamento

Bolívar

L

L. 0

8 0 6 . 0 0 6 . 9 1

X

3 C R A. 1 1 3 Municipio

7

E S Q U I LA PLATA ZAMBRANO

N A

Numero

Indicativo

DATOS DEL PACIENTE

XXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria

Adulto sin identificacion Menor sin Identificacion

Numero Documento de Identificacion Fecha de Nacimiento

Dirección de la Residencia Habitual:

Teléfono

Departamento:

Municipio:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

CODIGO:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

XXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadania Cedula de Extranjeria

Adulto sin identificacion Menor sin Identificacion

Numero Documento de Identificacion

Dirección de la Residencia Habitual:

Teléfono

Departamento:

Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE Nombre:

O S C A R

J A V I E R

C A Q U I M B O

Teléfono:

0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Indicativo

Servicio que solicita la referencia

Número

Teléfono Celular

Servicio para el cual se solicita la referencia

INFORMACION CLINICA RELEVANTE Diligencie en el orden indicado el resumen de amnanesis y examen fisico, fecha y resultados de los exmenes auxiliares de diagnostico, resumen de la evolucion, diagnostico, complicaciones, tratamientos aplicados y motivos de remision.

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

Pa´lante por la Salud de todos los Zambraneros

mm 4 - 8 8

9

4

Nombre

Nombre

úmero

volucion, diagnostico,