Formato Derecho de Peticion

(FORMATO DERECHO DE PETICION)

Santiago de Cali__________________ de _________________ Señor o Institución (Nombre del funcionario)  Asunto: Derecho Derecho de petición petición art. 23 C. P. ____________________________________ Ciudadano (a) colombiano (a) identificado con cedula de ciudadanía numero __________________ de ______________, residente en (dirección)____________________________ teléfono _________________, en ejercicio del derecho de petición consagrado en el articulo 23 de la Constitución Política de Colombia y con el lleno de los requisitos del articulo 5 del código contencioso Administrativo, respetuosamente me dirijo a su despacho con el  fin de solicitarle solicitarle me: (escriba (escriba aquí su solicitud que puede ser una queja, consulta, reclamo).  Motiva esta solicitud que (MANIFIESTE (MANIFIESTE LOS MOTIVOS DE LA PETICION)____________________________________________________________ Favor responderme dentro del termino legal y al amparo del derecho Constitucional invocado a la dirección anotada al inicio de este escrito.  Atentamente,  Atentamente,  Nombre de la la persona C.C. de _________________ _________________

Copia: Personería Municipal Santiago de Cali

Bogotá, 31 de octubre de 2008 Señores Empresas de servicios públicos de Bogotá

Presento ante ustedes el siguiente derecho de petición: Yo, Mario Alberto Carreño Cifuentes , identificado con cédula de ciudadanía número 876.456.565 expedida en el municipio de Soacha y domiciliado en la transversal 545 #43-98 de la ciudad de Bogotá, en ejercicio del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la constitución nacional y las disposiciones pertinentes del Código contencioso administrativo, respetuosamente solícito lo siguiente : [Describir con claridad y precisión lo que se desea solicitar]

La petición anterior está fundamentada en las siguientes razones: [Exponer con claridad y precisión las razones y hechos que justifican la petición]

Para los efectos pertinentes, anexo los siguientes soportes y documentos: [Anexar los documentos que respalden o prueben los hechos que motivaron el derecho de petición] Por favor enviar respuesta a este derecho de petición a la dirección que aparece al pie de mi firma [Puede ser la misma dirección del domicilio o una diferente, en caso de que quiera recibir la respuesta en la dirección de su domicilio, puede obviar esta parte].

Firma del peticionario Nombre del peticionario: Mario Alberto Carreño Cifuentes Cédula: 876.456.565 De Soacha, Cundinamarca Dirección: Transversal 545 #43-98 de la ciudad de Bogotá Teléfono: 265 987 3454

Modelo general de derecho de petición Ciudad y Fecha: , _______________________  Señor Gerente o director de: _______________  Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva ______________________  (Por ejemplo: Se sirva informarme por que motivo .......; Se sirva certificarme por que .........; etc.) Lo anterior lo requiero para ________________  Recibiré contestación en la ________________________  Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________  2. Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en pensiones Ciudad y Fecha: , _______________________  Señor Director de Pensiones _______ ( Escribir el nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas para pensión. Lo anterior para corroborar si tienen la información completa. De no ser así, ayudar a recopilarla. Recibiré contestación en la (dirección) ................ de la ciudad _________. Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________  3. Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en salud Ciudad y Fecha: , _______________________  Señor Director EPS ________ (Nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas en salud. Lo anterior para: ____________________________ (Colocar para que se necesita la información, algunos ejemplos son: corroborar si tienen la información completa. De no ser así, ayudar a recopilarla; llevar ésta información a otra EPS, etc.) Recibiré contestación en la (dirección) _________________________  Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________  4. Modelo de derecho de petición para pedir medicamentos o exámenes o practicar procedimientos o cirugías

Ciudad y Fecha: , _______________________  Señor Presidente de la EPS ____ (Escribir el nom bre de la entidad) Ciudad Ref: Derecho de petición entrega de medicamentos (o practicar exámenes, o llevar a cabo una cirugía, u otro asunto, etc) Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen _____, o llevar a cabo la cirugía ______, etc), ordenado por el médico tratante conforme la fórmula medica de la cual anexo fotocopia. En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisión. Recibiré contestación en la (dirección) ________________, teléfono ____________  Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________  5. Modelo de derecho de petición para pedir certificación por desafiliación o no pago en mas de 6 meses a una EPS Ciudad y Fecha: , _______________________  Señores EPS _______  E. S. D. Ref. Derecho de petición - certificación Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILIADO(A) A ESA EPS, ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes y conforme lo establece el artículo 58 del decreto 806 de 1998. Manifiesto que mi interés no es afiliarme a otra EPS, es decir no me voy a trasladar a otra entidad, ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar dentro del régimen contributivo. Sin esa certificación no puedo acceder a la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERMEDAD DE ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCION. Por ello pido que esta solicitud sea atendida EN FORMA URGENTE. Para finalizar quiero aclarar que no me encuentro dentro de las circunstancias establecidas en el decreto 806/98 artículos 56 y 58, es decir, que no me voy a trasladar de EPS, e igualmente si la EPS considera que debo alguna suma, dé aplicación al inciso 4 del artículo 56 del decreto 806/98, es decir que acuda al cobro ejecutivo que le permite la ley, y no como lo están haciendo, es decir, presionarme a pagar todo lo que debo (no tengo dinero) para expedirme la

certificación. Negarme la certificación es atentar en forma directa contra mis derechos fundamentales, a la salud, vida y seguridad social, ya que no puedo acceder a los servicios del régimen subsidiado. Recibiré contestación en la (dirección) ________________, teléfono _________ de esta ciudad Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________  6. Modelo de derecho de petición para pedir libre escogencia de IPS o médico(a). Ciudad y Fecha: , _______________________  Señores EPS_______  E. S. D. Ref. Derecho de petición - certificación Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan certificar, por qué motivo me obligan a ser atendido en una IPS y con un médico específico (como ya me ocurrió o conforme me esta ocurriendo debido a que.........., exponer cuál es el caso). Lo anterior teniendo en cuenta que el decreto reglamentario 1485 de 1994 estableció las reglas de libre escogencia en EPS así: Articulo 14 numeral 5:

"La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud. La entidad

promotora de salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un número plural de prestadores. Para este efecto, la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan limitaciones a la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud. La entidad promotora de salud deberá establecer condiciones de acceso al afiliado a los prestadores de servicios, para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especialización de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos." Por lo anterior solicito se sirvan asignarme otra IPS (u otro profesional que me atienda) Recibiré contestación en la (dirección) _____________  teléfono ___________ de esta ciudad Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________  7. Modelo de derecho de petición para exonerar el pago de copagos y cuotas moderadoras o bonos. (Adecuar éste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: , _______________________ 

Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS________  Ciudad Ref. Derecho de petición - certificación (Nombre) _________________________, mayor de edad, vecino(a) de esta ciudad, haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: El artículo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "Artículo 3o.- Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos .- Las cuotas

moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios." De la lectura del artículo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios se le cobra copago y yo soy COTIZANTE. El parágrafo segundo del artículo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "PARAGRAFO 2. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios". El artículo 7 del mismo acuerdo 30 reza: "Artículo 7o.- Servicios sujetos al cobro de copagos. Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente." El suscrito(a) me encuentro diagnosticado(a) con la siguiente enfermedad: _________ y por ello hago parte de: Una enfermedad de alto costo. Un programa especial de atención integral para mi patología específica, en el cual debo seguir un plan rutinario de actividades de control. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo pagar cuota moderadora. Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología, exámenes diagnósticos, de seguimiento, laboratorios, consultas, medicamentos y demás) Recibiré contestación en la (dirección) __________________, teléfono ___________ de esta ciudad. Firma:

Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 

8. Modelo de derecho de petición para cancelar copagos conforme el valor de los ingresos de la persona.

(Adecuar éste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: , _______________________  Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS _________  Ciudad Ref. Derecho de petición - certificación (Nombre): __________________, mayor de edad, vecino(a) de esta ciudad, haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito me certifique conforme a lo siguiente: El Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) reglamentó las cuotas moderadoras y copagos. Con relación a éstos últimos estableció: Artículo 3o.- Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados b eneficiarios. Artículo 9o.- Aplicación de copagos según el nivel socioeconómico. Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarán con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta el 10% de las tarifas pactadas por la EPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente por un mismo evento. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. PARAGRAFO. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente, en el mismo año calendario. Artículo 10 Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor máximo por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos: hasta la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Artículo 11 Contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado. Los beneficiarios

del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN de la siguiente manera: 1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. 2. Para el nivel 1 de SISBEN y la población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente. 3. Para el nivel 2 de SISBEN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología, exámenes diagnósticos, de seguimiento, laboratorios, consultas, medicamentos y demás) y en caso afirmativo cuanto sería el valor conforme las reglas establecidas en el Acuerdo 30 del CNSSS. Recibiré contestación en la (dirección) ______________  Teléfono __________ de esta ciudad. Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 

9. Modelo derecho de petición para pedir copias de la historia clínica. Ciudad y Fecha: , _______________________  Señores Hospital ________________  E. S. D. Ref. Derecho de petición - Copias de historia clínica Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clínica que tengo en esa institución. Fundamento esta solicitud así: RESOLUCIÓN 1995 DE 1999, ARTÍCULO 13 "CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes" DECRETO 1543 DE 1997, ARTÍCULO 33: "Historia Clínica. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona; como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado." Recibiré contestación en la (dirección)_________________  Teléfono _______ de ésta ciudad Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________  10. Derecho de petición para pedir examen médico laboral para diligencias de pensión. Ciudad y Fecha: , _______________________  Señores Pensiones _____  Ciudad Ref: Derecho de petición - Solicitud de examen médico laboral Haciendo uso del derecho de petición, les solicito se sirvan rendir dictamen médico - laboral con el fin de establecer el porcentaje de pérdida de mi capacidad laboral y la fecha de estructuración de la misma. Lo anterior teniendo en cuenta que: Me encuentro diagnosticado con ______  Mi estado actual de salud es ____  El artículo 38 de la ley 100 de 1993 consideró: "Estado de la invalidez. Para los efectos del presente capítulo se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o mas de la capacidad

laboral." Recibiré contestación en la (Dirección) ________________  Teléfono ________ de ésta ciudad. Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 

11. Derecho de petición para que acumulen semanas de una EPS anterior a la nueva. Ciudad y Fecha: _______________________  Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS __________  Ciudad Ref: Derecho de petición - acumulación de semanas cotizadas (Nombre):__________________ mayor de edad, haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: Estuve afiliado(a) a la EPS _______ hasta el (fecha) ______  Actualmente estoy afiliado (a) con ustedes. Como quiera que la afiliación se hace al sistema de seguridad social (Art. 204 ley 100/93 y demás concordantes) le solicito se sirvan tener en cuenta las semanas que coticé en la anterior EPS. Luego de la actualización, les solicito expedir una certificación en la que consten las semanas acumuladas al sistema de seguridad social de la EPS anterior y las que tengo con ustedes. Recibiré contestación en la (Dirección) _______________ 

Teléfono _______. Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 

12. Modelo derecho de petición para pedir aumentar el tiempo de la consulta. Ciudad y Fecha: , _______________________  Señores Hospital y/o EPS y/O ARS ________________  E. S. D. Ref. Derecho de petición para aumentar el tiempo de la consulta Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan AUMENTAR el tiempo de mi consulta con el fin de que el médico tratante me atienda en forma eficiente. Fundamento ésta solicitud así: Resolución 5261 de 1994: ARTICULO 97. CONSULTA MÉDICA GENERAL: Como lo establece la ley 100 de 1993, el médico general es la base y el motor de todo el engranaje de salud en el plan que se describe, conjuntamente con el personal paramédico y auxiliar, quienes serán la puerta de entrada al sistema. El contacto del paciente con la EPS. será más estrecho, frecuente y regular a través de su MÉDICO GENERAL. Será él quien establezca las pautas para la promoción y la prevención. La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos. En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colaborar más activamente en el mantenimiento, control y recuperación de su salud."

El Código de Ética Médica (ley 23 de 1981) en su Art. 10 estableció: "El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente" Recibiré contestación en la (Dirección) _________________  Teléfono _______ de esta ciudad Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 

13. Modelo derecho de petición para pedir afiliación de una persona familiar cancelando UPC adicional. Ciudad y Fecha: _______________________  Señores EPS ____  Ciudad Ref: Derecho de petición - UPC adicional Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia, le solicito se sirva realizar la afiliación de (Nombre de quien se quiera afiliar)  ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE. La persona quien deseo afiliar es mi: _________ (hijo, hija, padre, sobrino(a), nieto(a), tío(a), primo(a) y depende económicamente de mi. Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: "Artículo 40.- Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente. Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que

los beneficiarios. Parágrafo. La afiliación o desafiliación de éstos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades." Sírvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. Cuanto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente, teniendo en cuenta que mi familiar es de sexo ______, y tiene ____ años de edad. Recibiré contestación en la 8Dirección)___________________  Teléfono ________  Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 

14. Modelo derecho de petición para pedir afiliación de una persona menor de doce años que no es familiar de la persona cotizante, cancelando UPC adicional. Ciudad y Fecha: , _______________________  Señores EPS ____  Ciudad Ref: Derecho de petición - UPC adicional Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia, le solicito se sirva realizar la afiliación de (Nombre de la persona que se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE. La persona quien deseo afiliar es menor de 12 años y depende económicamente de mi. Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: Artículo 40.- Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras  personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan económicamente de él y  que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de  consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte  adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la 

edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el  Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante deberá  garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la  cancelación de la UPC correspondiente. Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que  los beneficiarios. Parágrafo. La afiliación o desafiliación de estos miembros deberá ser registrada por el afiliado  cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades." 

Sírvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. Cuánto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente, teniendo en cuenta que la persona a afiliar es de sexo ______, y tiene ____ años de edad. Recibiré contestación en la (Dirección) ___________________  Teléfono ________  Firma: Nombre _______________  Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 

MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN

.......................... (Ciudad y fecha) Señor .......................... (Ente público) E. S. D.

Ref.: Derecho de petición de información ambiental Yo, .........................., mayor (o menor, si es el caso), vecino de ......................., identificado con cédula de ciudadanía número ........................... (o tarjeta de identidad) expedida en .........................., me permito instaurar en mi propio nombre (o como representante legal) ante su despacho este Derecho de Petición, con fundamento en los siguientes: HECHOS (Deben contarse detalladamente las razones que llevan a presentar una petición, aportando los datos básicos o necesarios.) PETICIÓN 1. (Finalidad de la solicitud). 2. Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, me permito solicitar información relacionada con .......................... (o sobre ..........................); FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. La Constitución colombiana, artículo 23, sobre Derecho de petición. 2. Artículos 5 y siguientes del Código Contencioso Administrativo y demás normas aplicables o pertinentes; 3. Artículo 74 de la Ley 99 de 1993. ANEXOS

La petición que elevo mediante este escrito se f undamenta en las razones de hecho y de derecho anteriormente expuestas, que se dejan debidamente comprobadas con los siguientes anexos y documentos: a. Memorial - poder (si se actúa en calidad de apoderado o mandatario de una persona natural o jurídica; en este segundo caso deberá agregarse el certificado de la Cámara de Comercio de la persona jurídica ..............). b. Una copia de esta petición se destina a ser autenticada por la autoridad que la recibe. En consecuencia, solicito a usted que con fecha de hoy se agregue el número y relación de los anexos del escrito original, copia que tendrá el mismo valor que aquél y que usted, señor ................ se servirá devolverme, sin que tal autenticación cause ningún derecho a cargo mío. c. Copia del (acto administrativo o procedimiento), dictado por..……, el día…… , mediante el cual se ordenó ................, que se adelanta ante ................ PRUEBAS Para la resolución favorable de mi petición, solicito tener como pruebas los anexos que relacioné antes y practicar, en caso de que lo encuentre viable, las pruebas que describo en seguida: 1º. Elevar solicitud de copia autenticada del acto administrativo número ................ (si lo hubiere), si considera insuficiente el que acompaña a la presente solicitud. 2º. Recibir el testimonio del señor……., en su condición de……., para que

declare si son ciertos los siguientes hechos:................ (si los hubiere). 3º. Se decrete y practique cualquier otro medio de prueba que, a su juicio, sea necesario para la resolución favorable de mi petición. NOTIFICACIONES Recibiré notificaciones personales en ................ (debe ponerse la dirección a donde debe llegarle la respuesta de la autoridad a la que se está dirigiendo, la ciudad correspondiente y el teléfono al que puede llamársele). Atentamente, (El peticionario) c. c. No. ................ expedida en ................ Anexo: lo enunciado Con copia a: personero municipal (y a otras entidades que deban conocer la petición).