Formato de La Historia Clínica

DEFINICIONES 1. Acto Médico: Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como como los los que que se deri derive ven n dire direct ctam amen ente te de ésto éstos. s. Los Los acto actos s médi médico cos s mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico. . Atención de Salud: Es el conjunto de acciones de salud que se !rinda a la persona, las cuales tie tienen nen como como o!je o!jeti tiv vo la prom promoc oció ión, n, prev preven enci ción ón,, recu recupe pera raci ción ón y re"a!ilitación de la salud, que son efectuadas por el equipo de salud. #. Comité de Historia Clínica: El $omit $omité é de %istor %istoria ia $líni $línica ca es un $omit $omité é del del $uer $uerpo po &édic &édico o de los los Esta!lecimientos Esta!lecimientos de 'alud del (( y ((( nivel de atención, y de las )irecciones *egionales de 'alud en el caso de esta!lecimientos de salud de primer  nivel, teniendo la responsa!ilidad de velar por la calidad del registro de la %ist %istori oria a $línic $línica a así así como como el cumpl cumplimi imient ento o de todas todas las dispos disposici icion ones es incluidas en la presente norma . +. Consentimiento Informado: Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el pacie pacient nte e est est impos imposi!i i!ilit litad ado, o, con con respe respecto cto a una una atenci atención ón médic médica, a, quir quir-r -rgi gica ca o algalg-n n otro otro proc proced edim imie ient nto, o, en form forma a li!r li!re, e, volu volunt ntar aria ia y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le "a informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los !eneficios, lo cual de!e ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsa!le. 'e except-a de consentimiento informado en caso de situación de emergencia, seg-n Ley eneral de salud, artículos +/ y +0/. .  Ereso: Es la salida del paciente del esta!lecimiento de salud, dando fin a su "ospitalización. 2. Esta!lecimiento de Salud: $ons $onsti titu tuye ye la 3nid 3nidad ad 4per 4perat ativ iva a de la ofer oferta ta de serv servic icio ios s de salu salud, d, clasif clasifica icada da en una cate categor goría ía e implem implemen entad tada a con recurs recursos os "uman "umanos os,, material materiales es y equipos equipos encarga encargada da de realizar realizar activid actividades ades asisten asistencial ciales es y admin administ istra rativ tivas as que que permit permiten en !rind !rindar ar aten atencio cione nes s sanit sanitar arias ias ya sean sean preve preventi ntiva vas, s, promo promocio cional nales es,, recup recuper erat ativa ivas s o de re"a! re"a!ili ilitac tació ión n tanto tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad. 5. Eta"as de #ida:

6ara el ( nivel de atención, se tendr en cuenta las etapas de vida definidas en el documento marco del &odelo de 7tención (ntegral de 'alud8 etapa del ni9o, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los esta!lecimientos del &(:'7; en los otros su! sectores, se adecuarn, seg-n la facti!ilidad de sus instituciones. económic socio>económica a de la familia y la definición de riesgos como grupo familiar, así como las "istorias clínicas individuales de los miem!ros integrantes de la familia con el enfoque de etapas de vida. 'ern utilizadas en el ( :ivel de 7tención en esta!lecimientos de salud con po!lación asignada. 10. Historia Clínica $ranse%nte $ranse%nte Es la %ist %istori oria a $líni $línica ca (ndiv (ndividu idual al utili utilizad zada a en el ( nivel nivel de atenc atención ión en esta!lecimientos de salud con po!lación asignada, cuando el paciente no pertenece a esta po!lación y acude en forma transitoria al mismo. 11. 11. Ho&a de Autori'ación de Inreso: Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la "ospitalización y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que no precisen de una "oja de consentimiento informado. 1. Ho&a de (etiro #oluntario: Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo su derec"o deja constancia de su decisión de a!andonar el esta!lecimiento dond donde e perm perman anec eció ió "osp "ospit ital aliz izad ado, o, o en o!se o!serv rvac ació ión n para para el caso caso de emergencias, en contra la opinión médica, asumiendo la responsa!ilidad de las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse, en caso que esté en peligro la vida, se de!er comunicar a la autoridad judicial competente, para dejar expedita las acciones a que "u!iere lugar en salvaguarda de la salud del paciente. ?$onforme a lo se9alado en el artículo + de la Ley eneral de 'alud@ 1#. Indice de )acientes: Es un registro permanente ordenado en forma alfa!ética, que identifica a todas las personas, que "an sido atendidas en el esta!lecimiento de salud y las relaciona con su "istoria clínica.

1+. Médico $ratante: Es el médico que toma !ajo su responsa!ilidad la atención de un paciente. 1. Métodos de Arc*i+o de la Historia Clínica: 'on las formas de organizar las %istorias $línicas en el 7rc"ivo $línico. En el primer nivel de atención, en el caso de esta!lecimientos con po!lación asignada, las carpetas familiares se ordenarn en sectores, los que sern definidos por el propio esta!lecimiento de salud. 1.1 Método Con+encional: Es un método a través del cual las %istorias $línicas o carpetas familiares se arc"ivan en estricto orden numérico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva seg-n el orden de inscripción. Es -til en arc"ivos clínicos con un volumen inferior a 10,000 "istorias. 1. Método Díito $erminal: Es un método rpido, seguro y preciso de arc"ivar las %istorias $línicas o carpetas familiares, !asado en un principio matemtico que asegura una distri!ución igual, entre 100 secciones. 1..1 Método Díito $erminal Sim"le: Es una modalidad del método de arc"ivo dígito terminal en el cual el arc"ivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al == y las "istorias se arc"ivan en la sección correspondiente a los dos -ltimos dígitos del n-mero y en orden consecutivo. Es aplica!le en arc"ivos cuyo volumen de "istorias es mayor de 10,000 y menor de 100,000. 1.. Método Díito $erminal Com"uesto: Es un método ms complejo. 6ermite arc"ivar las "istorias de manera ms rpida, segura y precisa. 'e divide al 7rc"ivo inicialmente en 100 secciones ?00 A ==@, cada una de las cuales a su vez se su!divide en 100 divisiones. 6ara arc"ivar  una "istoria clínica se toma como primer elemento los dos -ltimos n-meros, los cuales constituyen su sección; luego se toman los dos n-meros centrales y se u!ica la división dentro de la sección correspondiente. Los dos primeros n-meros sirven para u!icar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la división respectiva. Es aplica!le en arc"ivos cuyo volumen es mayor de 100, 000 "istorias. 12.  )aciente Es toda persona sana o enferma que reci!e una atención de salud.

FO(MA$OS DE ,A HIS$O(IA C,-NICA Historia Clínica )ocumento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales !rindan al paciente.

HIS$O(IA C,-NICA OS$/$(ICA La "istoria de!e o!tenerse sin prisas, en una sesión razona!lemente privada. 'e toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la "erencia cono la dia!etes materna, "ipertensión inducida por el em!arazo y em!arazos gemelares.

Formatos de la *istoria clínica El contenido mínimo de varia!les que de!en estar incluidas en cada formato se especifica a continuación, adicionalmente las )irecciones *egionales de 'alud pueden incluir otras varia!les, dependiendo de la realidad local y de sus necesidades. $ada *egión de 'alud estandarizar los formatos a ser utilizados en los esta!lecimientos del m!ito de su jurisdicción, ajustando a sus requerimientos la diagramación y dise9o de los mismos.

Formatos 0sicos: • • • •

Bormatos en $onsulta Externa Bormatos en Emergencia Bormatos en %ospitalización Bic"a Bamiliar

Formatos Es"eciales: *epresentan el resto de formatos no consignados dentro de la categoría de !sicos, como los de (dentificaciónCfiliación, solicitud de exmenes auxiliares, (nterconsulta, anatomía patológica, consentimiento informado, de referencia y de contrarreferencia, de 'eguros8 '(' y '47D entre otros > > > > > > > > > > > > > > > > > >

Bormato de Biliación :otas de Enfermería %oja de $ontrol de &edicamentos rfica de 'ignos itales %oja de Falance %ídro> Electrolítico Bormato de (nterconsulta 4rden de (ntervención Guir-rgica *eporte 4peratorio Bormatos de 7nestesia Bormato de %$ 6erinatal :otas de 4!stetricia Bic"as 4donto>Estomatológicas Bormato de 6atología $línica (nforme de )iagnóstico por (mgenes Bormato de 7natomía 6atológica Bormato de $onsentimiento (nformado Bormato de *etiro oluntario Bormato de *$*

1. HO2A DE E#O,3CI4N MEDICA )e!e ser suficientemente detalladas, ya que la %$ puede incluir varias "ojas de evolución.

5 5 5 5 5 5 5 5

La frecuencia con que se escri!en las notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. )e!er contener8 Bec"a y "ora.  7namnesis !reve, resaltando los ms importante. Examen clínico preferencial. )iagnósticos. Evolución del estado de conciencia, seg-n el caso. *egistro del tratamiento *esultado del tratamiento :om!res y apellidos, n-mero de colegiatura, sello y firma del médico.

%oja de evolucion

6. HO2A DE INDICACIONES MEDICAS 3 O(DENES MEDICAS: > > >

$ontiene 7pellidos y nom!res del paciente Bec"a y "ora de la orden anotada Birma después de cada anotación.

),AN DE $(AA2O > > > > > >

Dratamiento medico Dratamiento quir-rgico Exmenes auxiliares 6rocedimientos 4peraciones realizadas Dratamientos especiales

7. HO2A DE E#O,3CI4N DE OS$E$(ICIA NO$AS DE OS$E$(ICIA: Contiene: > > > > >

Nota de ingreso; consignar la fecha, la hora y el estado en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales Funciones biológicas Estado general Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse los snto!as signi"cativos observados y el trata!iento realizado.

Debe anotarse en los tres turnos# $a%ana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados inter!edios o intensivos, seg&n el caso lo requiera. > El trata!iento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni en!endaduras. >  'odas las anotaciones deben tener la fecha, la hora, no!bre y apellidos del profesional de obstetricia, n&!ero de su colegiatura, "r!a y sello >

8. CA(NE$ )E(INA$A,

9. HIS$O(IA C,INICA SI)

. FO(MA$O DE IN$E(CONS3,$A )e!er contar con dos secciones8

a. ,a solicitud del e;amen > > > > > >

)atos de filiación del paciente Freve resumen de anamnesis y examen clínico. &otivo de la interconsulta. )iagnostico presuntivo. Bec"a y "ora de la solicitud. :om!re y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante.

!. El informe de interconsulta > > > > > >

)atos de filiación del paciente Exmenes y procedimientos realizados. *esultado8 descripción de los "allazgos. )iagnóstico, pronostico, tratamiento y recomendaciones. :om!re y apellidos, cargo y firma del profesional que realiza la atención. Bec"a y "ora de la respuesta.