Formato de Investigación de Accidente e Incidente CPI

 

 Versión No.: 0

INVESTIGACIÓN DE ACIDENTES DE TRABAJO

Nombre del accidentado / Involucrado:

DNI EDAD CARGO CARGO/EXP /EXPERIE ERIENCIA NCIA EN LA TAREA

CLASIFICACIÓN MÉDICA PA AM Primeros Auxilios

Atención  Médica

ATR

ÁREA

Accidente con Trabajo Restringido

 

TURNO D/N

EMPRESA

ATP

DÍAS TRABAJADOS

HORAS TRABAJADAS

AF

Accidente Fatal

Accidente con Tiempo Perdido

DATOS DEL INCIDENTE Fecha que se reportó el evento: Hora de reporte del evento:

Fecha del reporte de investigación:

LUGAR EXACTO: TIPO:

FECHA DEL EVENTO:

HORA DEL EVENTO:

Incidente

Personal Herido

Vehículo

Daño a la Propiedad

Perdida en el proceso

Equipo Auxiliar  

Medio Ambientales

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

CATEGORÍA DEL EVENTO (Matriz de Evaluación de Riesgos) TABLA 1: Parte del cuerpo lesionada

Bajo

Cráneo Frente Rostro Ojo  Nariz Boca

Cuello Clavícula Hombro Brazo Codo Antebrazo

Dientes Barbilla/Mentón

Muñeca Mano

Pulgar 1 Dedo 2 Dedo 3 Dedo 4 Dedo 5 Pecho Pulmón Costillas

TABLA2: Tipo de Lesión

Abdomen Espalda superior Espalda media Espalda inferior  Nalga Pelvis Ingle Pierna

Alto Cadera Muslo Rodilla Pantorrilla Tobillo Pie Dedos pie Otros(especificar)

TABLA3: Tipo de Contacto

Contusión Estiramiento Esguince Abrasión Laceración Perforación Cuerpo Extraño Quemadura Térmica Quemadura Química

Golpeado por Golpeado contra Atrapado dentro Atrapado sobre Atrapado entre Resbalón Caída a un mismo nivel Caída a un nivel inferior Sobre-esfuerzo

Fractura Amputación Enfermedad Otros (especificar)

ACCIONES INMEDIATAS:

Contacto con Electricidad Temperaturas extremas Calor   Frío Cáusticos / Ácidos Ruido Substancias Tóxicas / No Toxicas Objetos extraños

EQUIPO/ VEHÍCULOS/ DAÑOS A LA PROPIEDAD/ MEDIO AMBIENTE QUIMICA EUROPEA Sub Contratista Terceros

EQUIPO INVOLUCRADO: PÉRDIDA ESTIMADA (US$):

Moderado

 

1,000



VEHÍCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD

1,000 hasta 10,000

10,000 hasta 100,000

PLACA/ SERIE

1. 2. 3. TIPO DE INCIDENTE/ ACCIDENTE AMBIENTAL

100,000 hasta 1M

DA ÑOS

 



1 M

 

Derrame TIPO DE MATER  IAL

VOL DERRA ME

Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO VOL RECUPERA DO

Otros

¿EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA?

S I

 NO

 NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:

Nombre y Firma del Supervisor (Reportante)  NOMBRES DE TESTIGOS

ANÁLISIS DEL INCIDENTE Actos Sub-estándar: Oper Operar ar un eq equi uipo po sin sin au auto torriz izac ació ión/ n/en entr tren enam amie ient ntoo Falla al advertir Falla al asegurar Operar a velocidad inadecuada Ha Hace cerr ino inope pera rabl bles es lo loss ddis ispo possit itiv ivos os de se segu guri rida dadd Remover dispositivos de seguridad Uso de equipos defectuosos Uso de equipo inadecuado Falla al usar EPP Carga inadecuada Almacenamiento inadecuado Levantamiento inadecuado Posición de tarea inadecuada Manutención de equipo en operación (especificar) Bromas  No seguir los procedimientos Otros (especificar)

CARGO/EXPERIENCIA

EMPRESA

Condiciones Sub-estándar: Pr Prot otec ecci cion ones es y barr barrer eras as inad inadec ecuuadas adas EPP inadecuado o impropio Herramientas/Equipos/Materiales defectuosos Sistema de advertencia inadecuado Áre reaa de de tra traba bajo jo cong conges esttiona ionada da / rres estr triingi ngida / ssob obre re pobl poblad adaa Peligro de explosión o incendio Orden y limpieza deficiente Peligro Medioambiental Exposición al ruido Exposición a radiación Exposición a temperaturas extremas Iluminación inadecuada o excesiva Ventilación inadecuada Otros

c ondiciones sub-estándar existentes: Describir los actos o condiciones Actos Sub-estándar(s):

Condiciones Sub-estándar(s):

¿Qué factores de trabajo condujeron a la condición sub-estándar? Explique. Factores de trabajo: Liderazgo/Supervisión inadecuados Liderazgo/Supervisión inadecu ados Ingeniería inadecuada Adquisiciones inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas/Equipos Herramientas/ Equipos inadecuadas inadecuad as Estándares de trabajo inadecuados Uso o desgaste excesivo Abuso o maltrato Diseño ergonómico inadecuado

ÁREA

TURNO D/N

 

Otros (especificar)

¿Qué factores personales condujeron al acto sub-estándar? Explique. Factores Personales: Capacidad física/fisiológica inadecuada Capacidad mental / sicológica inadecuada Tensión física o fisiológica Tensión mental/sicológica Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivación inadecuada Otros (especificar)

HOJA DE TRABAJO DE ANÁLISIS DE CAUSAS Ítem

Descripci ón

¿Qué sucedió?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

Graf Grafiq ique ue las las con condi dici cion ones es del del inci incide dent ntee

Indi Indiqu quee el el lug lugar ar de la lesi lesión ón en el diag diagra rama ma

Indicar el tipo de INFORMACIÓN ADICIONAL y escribir el número de anexos de cada tipo en el cuadro correspondiente

 

 

FORMATO INFORME INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE

Croqui s/ Plano s

Fotografías

Declaracione s

Instruccion es de trabajo

Plan de Acción para prevenir la recurrencia:

Planes / Procedimient os

Registros de Mantenimie nto

Registros de Entrenamien to

Responsable:

Test de Alcohol y Drogas

Document os Médico s

Fecha a ser completa do:

Fecha de cumplimien to:

1. 2. 3. 4.

¿Qué acciones de seguimiento fueron implementadas para monitorear la efectividad de las acciones correctivas?

Fecha de cumplimien to:

1. 2. 3. 4. Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar solo si todas las medidas de control se han implementado.

Fecha:

 Nombre impreso y firma del investigador: Comentarios Supervisor/Investigador: dor: Comentarios Supervisor/Investiga

Firma:

Fecha:

Enviado a:

Fecha:

Enviado a:

Fecha:

Enviado a:

Comentarios del Jefe Directo:

Firma: Comentarios del Comité de SST:

Firma: