Formato de Informe Ampliatorio

 

REPORTE AMPLIATORIO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha de emision: 25/5/2!"

Fecha de #e$ision: 2"%5%2!"

Re$ision: !

ONFORMACI&N 'ENERAL DEL ACCIDENTE RA(&N SOCIAL

L)'AR DONDE OC)RRIO EL E*ENTO

)A Mnicial arlos 'lio

 Av.  Av. Amaz Amazonas onas - Barrio Paraiso

+ORA DEL INCIDENTE AM

FEC+A DEL E*ENTO

E,)IPO/AREA

CIA CO

5/17/2016

Obras Públicas

No

11:40 AM

PM

 Arosmna %ola %ola

INCAPACIDAD TEMPORAL

CONSEC)ENCIAS DEL ACCIDENTE:

INC- PERMANENTE TOTAL

INCAPAC- PERMANENTE PARCIAL

 



FALLE

INC- PERMANENTE ABSOL)TA

 



DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR  

APELLIDOS

NOMBRES

!"#$A !"#$A %A"P&

CI 'O()&

DIRECCION ACT)AL BA(("O &N%(A#

1*015+50,5 1*015 +50,5

CI)DAD A(O!&M&NA %O#A

PRO*INCIA NAPO

FEC+A DE NACIMIENTO

FEC+A DE CONTRATACION

TOTAL DE A.OS EPERIENCIA

5/,/1,5,

,/4/2000

16 AO!

NOMBRE DE S)PER*ISOR INMEDIATO

EPERIENCIA EN POSICION AC 16 AO!

EN CASO DE EMER'ENCIA0 CONTACTAR CON1 RELACIO

in. #is Navas EMPLEADO CIA CONTRATISTA

NACION &A%O

Pa3ricio !alro - ncionario )A 'A% - 0,*+7* NOMBRE COMPA.A

ACTI*IDAD ,)E REALI(ABA EL AFECTADO AL MOMENTO DEL S)CESO:

S)PER*ISOR INMEDIATO

CON

(alizano limiza  ozo  alcan3arillao con m8ina ro3ozona

JORNADA DE TRABAJO EN ,)E S)CEDI& EL E*ENTO

'ornaa Normal  7:+0 a 16:+09 l vn3o sci a las *:45 am aro;ima

COMO REALI(O EL TRABAJO3

COMO DEBIO +ABER REA

Manil la varilla ira3oria irc3amn3 con la mano or lo 8 s a3asc l an3