Formato de Historia Clinica General

 

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

Nº de HC o Cama

Fecha y Hora

  I. DatosCompleto de Identificación Nombre Doc. Identidad Fecha de Nacimiento Procedencia Estado Civil Escolaridad Sist. de Vinculación Domicilio Ocupación Acompañante

Edad Sexo Lugar de Nacimiento Raza Religión Lateralidad EPS Teléfono Profesión Parentesco

RH M

F

II.  II. Motivo de Consulta

III.   Enfermedad Actual III. Recordar puntos importantes como son: Tiempo, localización, tipo de dolor, irradiación, irr adiación, intensidad, aumenta o disminuye con, síntomas que acompañan.

 

 

IV.  Antecedentes IV.  Patológicos

Farmacológicos

Familiares Traumáticos Toxico alérgicos Hospitalarios G P A V E

Gineco-obstétricos

Preventivos (Inmunizaciones) Transfusiones .

Quirúrgicos

 

 

Alimentación

Apetito  Catarsis intestinal Diuresis Hábitos Sueño Bebidas alcohólicas Tabaco Actividad física

V.  V.  Revisión Por Sistemas Cabeza Visión: Audición: Órganos De Los Gusto: Sentidos Olfato: Tacto: Aparato Respiratorio

Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, respiraciones patológicas Ej: Kussmaul

Ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, dolor precordial

Sistema Cardiovascular

Nauseas, emesis, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena

Sistema Digestivo

 

Disuria. Polaquiuria, poliuria, nicturia, hematuria

Sistema Genitourinario

Sistema Músculo Esquelético

Sistema Neurológico

Síntomas Generales

Cefalea, mareos, ataxia, parresias, parestesias

Fiebre, cambios en el peso, astenia, adinamia, sudoración, fatiga

 

VI.   VI.

Examen Físico

T.A.

F.C.

F.R.

Peso Kg

Talla cm

IMC

General

Cabeza y Cuello

Tº S O2  

 

Tórax

Abdomen

Extremidades

Piel y Faneras

VII.   Examen Neurológico VII. A.  A.  Estado de Conciencia B. B.   Funciones Mentales Superiores C.  C.  Valoración de Pares Craneanos

 

 

Rotuliano Der.: Aquiliano Der.:

D.  Sensibilidad SUPERFICIAL

Tacto Dolor Temperatura PROFUNDA   PROFUNDA

Vibración CORTICAL

Grafestesia Estereognosia Prosopagnosia

E.  E.  Marcha

Rotuliano Izq.: Aquiliano Izq.:

 

 

VIII.   Diagnostico  VIII.

IX.   IX.

X. X.  

HALLAZGOS PARACLÍNICOS

Tratamiento

XI.   Evolución y Epicrisis XI.