Formato de Ficha de Diagnostico de Campo

 

Formato Format o 1. Encuesta Socioeconómica UBICACIÓN GEOGRÁFICA

1.1. 1.2. 1.3. 1.4.. 1.4

región : departamento: provincia: dis distri trito: to:……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… … Nom Nombre bre de la loc locali alida dad: d:

A. DATOS DE !OGAR

1. Integrantes de la familia: Hombres __________M!er __________M!eres__________ es__________ Ni"os____________  #rocedencia: _____________ $iempo de permanencia_________  2. %ivienda: a. #ropia____b. prestada&cidador prestada&cidador ______c. al'iler: ____ d. otros: __  3. (ispone de aga potable: si____ no___  a. )ed p*blica +#____b. #o,o____c. )-o _____d. stero____e. ntbada ______f. /lvia: _____  4. nerg-a el0ctrica: si_____no____ +bastecimi +bastecimiento: ento: a. )ed #*blica__ #*blica____b. __b. tro_____d. Ningno______  . ervicio de recolección de basra: si_____no_____ (onde coloca la basra___________________  . +lcantarillado +lcantarillado:: si____no____5a"o__/etrina si____no____5a"o__/etrina___5a"o ___5a"o seco___ #o,o s0ptico_____Inodoro____otros____  6. 7antas familias comparten el 8ogar: na_____ m9s de na_______  na_______  B. CARACTER"STICAS ECONÓ#ICAS

1. 7antos miembros del 8ogar traba!an: Hombre_____ M!eres_____Ni" M!eres_____Ni"os_____  os_____  2. +ctividad 'e reali,a: +rtesanal ______ agr-cola _______privada _______ p*blica  _______  3. Ingreso mensal: #romedio (____________ (_____________  _  C. EDUCACIÓN

1. Nivel de edcación: #rimario______ecndario_ #rimario____ __ecndario______perior____ _____perior______Ningno__ __Ningno_____  ___  2. 7antos 8i!os estdian: 59sico_____5ac8illerato______ 59sico_____5ac8illerato______7entro 7entro artesanal______niversitario_______ 

 

D. USO $ TENENCIA DE A TIERRA.

1. so del selo: Habitacional_ Habitacional______+gr-cola _____+gr-cola______7onstrcció ______7onstrcción______so n______so m*ltiple______ tros______  m*ltiple____ 2. 7ltivos 'e desarrolla: 7iclo 7orto  __________________________  _____________ __________________________ _____________________  ________  Hortali,as  __________________________  _____________ __________________________ _________________________ _________________________ ___________________  ______  ;rtales _______________________________________________________________________  #lantas medicinales  __________________________  _____________ __________________________ _________________________ ________________________  ____________  3. $ipo de selo: +renoso_________+rcilloso________)o!o_________tros____________  4. stado del elo. 5eno_________ )eglar ________Malo_________  . $enencia de la tierra. #ropietario______n tr9mite_____Invasión_____7idado___  . (imensión del 1= m2______b. 11 > 3== m2_______  6. #roblemas de #rodcción. elos pobres_____;alta de +sistencia $0cnica____;alta de mercado____#lagas ? enfermedades enfermedad es ___  6. )ecibe capacitación ? asistencia t0cnica: si______no_______ Institción________________  @. Ae 8ace con ss prodctos: %ende____Intercambia___#rocesa &valor agregado_____7onsmo_____  E. INGRESOS

1. Ingreso mensal familiar: Hasta B =____Hasta B 2=____Hasta B ==____C a B ==______  F. SAUD.

1. nfermedades drante los *ltimos seis meses  __________________________  _____________ __________________________  _____________  2. (onde recibe atención m0dica: bcentro de sald__Hospital__7randero__ sald__Hospital__ 7randero__)em )emedios edios caseros______ 

 

3. /a atención m0dica es: 5ena_______) 5ena_______)eglar______ eglar______ Mala______  ;ente: ;ormlario de 7ensos #oblacional ? +gropecario IN7D 2==3. +tor 2== G. FAM FAMILIA ILIA – MANEJO Y PRODUCTOS DE LA GANADERÍA

bosque y árboles, pesca y fauna silvestre) !. FAMILIA – PRODUCTOS (cultivos, bosque