Formato de Entrevista

 

ENTREVISTA SOCIO-PSICOLÒGICA Fecha: I.

II.

III.

Historia Clínica Nro.:

DATOS GENERALES Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________  Sexo: __________________Fecha de Nacimiento__/__/__/ Grado que cursa: ________________  Área de residencia: uurbano rbano rural MOTIVO DE CONSULTA (primera hipótesis diagnóstica)  __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _________________  _______   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _________________  _______   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ________________  _______  HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (segunda hipótesis diagnóstica) Carácter reactivo de la alteración_______________________________________________________ 

 ____________________________  __________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________  __  Evolución de la sintomatología_________________________________________________________   ____________________________  __________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _____________  ___  Estructuración y estabilidad de los síntomas_____________ síntomas_______________________ ____________________ ___________________ ____________  ___ 

IV.

 ____________________________  __________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _____________  ___  MAPA FAMILIAR Familia nuclear: Familia extendida: Familia reconstruida: Nro. De generaciones que conviven: Ingresos Familiares: Favorables: Sin excedentes: Desfavorables: Nombre

V.

VI.

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupación

ANTECEDENTES PATOLÒGICOS PERSONALES (APP) Padecimientos crónicos: ___________________________________________________________  Accidentes con pérdida de conciencias: ______________________________________________  Hospitalizaciones: ______________________________________________________________  Enfermedades: ________________________________________________________________  ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FAMILIARES (APF) Padecimientos crónicos hasta segundo grado de consanguinidad_______ consanguinidad_________________ ____________________ ___________  _ 

 

VII.

VIII.

IX.

 ____________________________  __________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________________ ________________  ______   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _______________  _____  EMBARAZO Planificado: si no Deseado: madre padre Nro. de semanas: Complicaciones_____________________________________________________________________   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _____________  ___  Observaciones______________________________________________________________________   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________  ___  PARTO Fisiológico: Cefálico: Pelviano: Cesárea: Instrumental: Peso: ________K ________Kg. g. Talla: _______cm. _______cm. Cianosis: Ictero: APGAR: Meconio: Complicaciones:____________________________________________________________________   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________  _  Observaciones______________________________________________________________________   __________________  _________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ _______________  ______    DESARROLLO Motricidad

Paró la cabeza: __________________ ________________________ ______ Se sentó: _________________________________  _________________ ________________  Se paró: __________________ _____________________________ ___________ Caminó: ___________________ ________________________________  _____________  Movimientos estereotipados: (tics) __________ __________________ _________________ __________________ ___________________ ________________  ______   _________  __________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ ____________  __  implica la pérdida de espontaneidad y simplicidad en los movimientos, adornándose los mismos Manerismos: con un exceso de movimientos innecesarios para el acto.  __________________________________________________________________________________________   __________________________________________________________ ________________________________   _________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________ _______________________________  _  

Movimientos repetitivos: r epetitivos: (inicialmente voluntarios) _________ __________________ __________________ __________________ ___________  __   ___________________  __________ __________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________  __  Otros:_____________________________________________________________________________   ___________________  __________ __________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ _____________  ___  Lenguaje

Primeras palabras: ___________________Primeras Frases: ________________________________  Neologismos: _____________________________________________________________________  Coprolalia: _______________________________Mutismo: ________________________________  Tartamudez: __________________________Dislalias: ____________________________________  Otros: __________________________________________________________________________  X.

FORMACIÒN DE HÀBITOS Higiénicos

No ha logrado ninguno: ___________________________________________________________  Control de esfínter vesical: nocturno____ nocturno________años ____años________diu ________diurno_______ rno________años______ _años________  __  Control del esfínter anal: nocturno________años nocturno________años________diu ________diurno________ rno________años______ años________  __  Alimentarios

Apetito: Bueno______________Inapetente___________________Insaciable_________________  Malacia_________________________Pica (especificar) _________________________________ 

 

Rumiaciòn:_______________________Regurgitaciòn___________________________________  Otros_________________________________________________________________________  Sueño-vigilia

Sueño: Tranquilo_____ Tranquilo_____________Intra ________Intranquilo:______ nquilo:______________P ________Pesadillas_________ esadillas__________________ ___________  __  Somniloquio________________Sonambulismo_______________Terrores nocturnos_____________ 

XI.

Rituales adormecedores: ___________________________________________________________  Otros: __________________________________________________________________________  MANIPULACIONES DEL CUERPO, AUTO-MUTILACIONES Y OTROS SÌNTOMAS Succión digital: _________________________Perretas:__________________________________  Rituales: _________________________________Onicofagia:_____________________________  Apnea emotiva: ___________________________________________________________________  Compulsiones: ___________________________________________________________________  Encuentro de dos fuerzas opuestas: por un lado el deseo de llevar a cabo una acción, y por otro la resistencia que se opone a ello. Esto le genera en el paciente malestar y angustia, de modo tal que lo lleva a ejecutar acciones diferentes a las de origen con el fin de acotar el grado de angustia.  

XII.

XIII.

XIV.

Manipulación de los genitales: ________________________________________________________  Juegos sexuales: ___________________________________________________________________  Miedos: __________________________________________________________________________  Balanceo: ________________________________________________________________________  Masturbaciòn: ______________________________________________________________________  Otros: ____________________________________________________________________________  SOCIALIZACIÒN Agresividad: Verbal: _______________________________________________________________  Fìsica: __________________________________________________________________________  Hacia qué o hacia quién la dirige: ___________________________________________________  Retraimiento: Adulto: ________ _________coetàneos:__ _coetàneos:___________ __________Rechazo _Rechazo al contacto social: ________ ___________  ___  Juego de roles: __________________________________________________________________  Juego con niños: _____________Mayores:___________________Menores:___________________  Manipulación inusual de los juguetes: _________________________________________________  Observaciones:__________________________________________________________________   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _________________  _______  ÀREA ESCOLAR Adaptaciòn: ________________________________________________________________________  Disciplina: _________________________________________________________________________  Rendimiento académico: ___________________________________________________________  Participaciòn: ______________________________________________________________________  Dificultades especìficas: Lectura: ____________________________________________________  Escritura: _________________________________________________________________________  Mixto: _________________________________________________________________________  Observaciones: ____________________________________________________________________   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _________________  _______   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _________________  _______   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ ___________  _  DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD Menarquìa: __________________________Poluciones nocturnas: ___________________________  Juegos sexuales: ____________________Heterosexuales:________________________________  Homosexuales: __________________________Fetichismo:_______________________________  Relaciones sexuales: _______Sa _______Satisfactorias:_______ tisfactorias:______________Insatisfac _______Insatisfactorias:________ torias:_________________  _________  Exhibicionismo: __________________________________________________________________  Observaciones:_____________________________________________________________________   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _________________  _______   __________________  _________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ ______________  ____