Formato de ANAMNESIS PSICOLÓGICA

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

ANAMNESIS PSICOLÓGICA I.

DATOS GENERALES a) PE PERS RSO ONA NAL LES  ___________________  ____________ _______

____________________ ____________________

____________ ______________________  __________ 

A . a ddee N A.M. ED oXO mbre____ Fech Fe.Pcha Nac ac.. ____ ____ ____ ____ ____ __ EDAD AD ____ ______ ____ ____ ____ N SE SEXO ______ ____ ____ ____ ____ ____  __  Lugar Lug ar de Nac Nac.. ___ ______ _____ _____ ______ ______ ______ ______ _____ ___ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ____  _  Distrito Provincia Dpto. Lugar que ocupa en la familia ___________ _______________________ _______________________ ____________________  _________  Grado de instrucción ___________ _______________________ _______________________ _______________________ ________________  ____  Lugar de procedencia ___________ _______________________ ________________________ _______________________ _______________  ____  Dirección actual __________ ______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  Calle Nº Distrito Teléfono Referido por ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________  ___________  Fecha de Examen ______________ Informante _____________________ _____________________________  ________ 

b) PR PROB OBLE LEMA MA AC ACTU TUAL AL ¿Cuál es la dificultad del niño(a)? __________ ______________________ _______________________ __________________  _______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Desde cuándo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolución)  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Cómo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   ____________  _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Dónde se presenta esta dificultad? (describir la conducta)  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Qué tipo de tratamiento ha recibido?________________ recibido?___________________________ _____________________  __________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Durante cuánto tiempo recibió o recibe tratamiento? ___________ ______________________ _____________  __   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________ 

1

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Ha notado alguna mejoría con este tratamiento? __________ ______________________ __________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  El niño(a) ¿Se da cuenta de su dificultad? _______________________ __________________________________  ___________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Las dificultades del niño(a), originan problemas con otras personas? ¿Qué tipo de problemas? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ ____________  _   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________ 

II.

DESARROLLO a) PRENATAL ¿Cómo fue su embarazo o gestación? ___________ ______________________ _______________________ _______________  ___   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Qué tiempo duró su embarazo? ___________ _______________________ _______________________ __________________  _______   ____________  _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo? MÉDICO PARTERA EMPÍRICO FRECUENCIA ___________ ______________________ _______________________ _______________________ ____________________  _________  Tuvo Usted Le aplicaro ronn rayos X Recibió transfusiones de sangre

Frecuencia En que mes del embarazo ___________________ ______________________  ___________________

Ha utilizado o tomado durante el embarazo Alcohol Drogas Tabaco Anticonceptivos

______________________   ¿Cuál(es)? _____________   ______________________  ______________________    ______________________   ____________ __________ 

Cuando esperaba su bebé ¿Recibió protección del padre del bebé? Si No ¿De qué manera? ___________________    ______________________  ___________ _______________________  ____________   ______________________  ___________ _______________________  ____________   ______________________  ___________ _______________________  ____________  ¿Ambos deseaban tener el bebé? Si No ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _ 

2

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Utilizó algo para no tenerlo? __________ ______________________ _______________________ _____________________  __________  ¿Tenía algún temor en relación al nacimiento de su hijo? Si No ¿Cuál? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________  ___  ¿Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de ánimo? Si No ¿Cuáles? ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___  ¿Ha tenido abortos? Espontáneos Provocados

Si

No

Cuantos

Antes o después del nacimiento del niño

_______ _______

__________________________________   __________________________________  

¿Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  T VuóvmoitUo sted Náuseas Náu seas Mareos Desmayos Convulsiones Hemorragias Hinchazón de manos y piernas Aumentó o bajó demasiado de peso

F __re_c_u_e_n_c_ia___________ ____ _______ ______ ______ ______ ______ ___ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________

E __n_q_u_e__m_e_s_d_e_l_e_m __b_a_ra_z_o__   _____ ________ ______ ______ ______ ______ _____  __  ______________________   ______________________   ______________________   ______________________   ______________________  

___________________ ___________________

______________________   ______________________ 

Amenaza ddee aabborto

___________________

______________________ 

Enfermedades infecciosas (Rubéola, sifilis tuberculosis)

___________________

______________________ 

¿Cuál es?

___________________________________________  

¿sufrió de intoxicaciones?

___________________

______________________ 

3

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

Tomó medicamentos durante el embarazo ¿Cuáles?

___________________

______________________ 

Se hhaa aapplicado inyec-

___________________

______________________ 

___________________

______________________ 

ciones ¿Cuál es? Sufrió alguna operación. ¿Cuál es?

¿Ha tenido niños(as) que hayan nacido muertos? Si No ¿Cuánto? __________________________________   ¿Qué tipo de sangre tiene? (Factor RH+-) Esposo

Esposa

¿Has padecido enfermedades de la sangre? Si No ¿Cuál? __ __________________________________   ¿Cuál era su estado de ánimo más frecuente cuando esperaba su hijo? Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros _________________    ______________________   ____________ __________  ¿Qué tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   ___________________________________  _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________ 

b) PARTO ¿Quién atendió el parto? Médico Partera Empírico ¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Cómo fue el parto? Prematuro Si Normal

Si

No

¿A qué tiempo? _______________  

No

¿A qué tiempo? _______________  

4

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

Inducido Si Fue anestesiada Le hicieron cesárea Le aplicaron

No Local Sí Fórceps

¿A qué tiempo? _______________   General No Vacum

Presentación del recién nacido: Cabeza

Nalga

Transversal

De pie

Con el cordón enredado cuello ¿Qué edad tenían los padres al momento de nacer el niño? PADRE: ____________ 9 años MADRE: _____________ AÑOS

c) POST NATALES O NEONAT NEONATALES ALES ¿Lloró enseguida de nacer? Si No ¿Necesitó reanimarlo con oxígeno? Si No ¿Necesitó de incubadora? Si No Tiempo _____________________   ¿Presentó un color normal al nacer? __________ ______________________ _______________________ ________________  _____  ¿Qué tiempo duró esta coloración? ______________________ _________________________________ _______________  ____  ¿¿Cuáles? Presentó___________ malformacion_______________________ es? Si _______________________ No______________  _______________________ _______________________ ___  ¿Fue diagnosticado de inmediato? Si No ¿Cuando? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  __  ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Convulsiones? Si No Frecuencia/Tiempo

d) DESARROLLO NEUROMUSCULAR  A qué edad : Irguió la cabeza Se sentó solo (sin ayuda) Gateó Se paró (sin ayuda) Dio sus primeros pasos Caminó solo

EDAD

Cuando Cuan do ap apre rend ndió ió a camin caminar ar,, ¿O ¿Obs bserv ervóó si te tení nía, a, con con fre frecu cuen enci ciaa a cae caerse rse o a golpearse? Si No ¿Observó alguna dificultad en el movimiento? Al sentars sentarsee ____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____ ¿Cuál ¿Cuál?? ________ ____________ ________ ________ ______  __  Para Parars rsee __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ ¿C ¿Cuá uál? l? ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  Cami Ca mina na __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ ¿C ¿Cuá uál? l? ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

5

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

Considera que el niño, era o es: Demasiado inquieto para su edad? Demasiado tranquilo para su edad?

Si Si

No No

¿Realiza el niño movimientos automáticos? (se balancea de atrás para adelante, de un lado para el otro) Si No

¿De qué tipo? ____________________________  

¿Realiza el niño movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja sus manos) Si No ¿De qué tipo? ____________________________   Puede el niño: Correr

Saltar

Pararse sobre un pie

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE LENGUAJE ¿A qué edad comenzó a: balbucear? ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ____________  _  Decir las primeras palabras? - En for forma ma aut automá omática tica ___ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ _____ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____  __  - Par Paraa ddes esig igna narr al algo go __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  A pedir los objetos quería? ____________________ ________________________________ _______________________ _____________  __  Decir la primera frase? __________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________  ___  Presen sentó dificu culltades par araa decir las primeras palabr abras as?? Si No ¿Cuá ¿C uále les? s? __ ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ ¿A qué edad edad?? ____ ________ ______ ____ ____ ____  __  ¿Qué hacía usted cuando pronunciaba mal? Se reía Le corregía No le daba importancia En la casa donde habita el niño, ¿Hay alguna persona con dificultad para hablar? Si No ¿Quién? ______________________________________   ¿Qué clase de dificultad? ___________ _______________________ ______________  __  ¿Hay alguna persona que habla otro idioma? Si No ¿Cuál?  _______________________  ____________ _______________________ _________________  _____  En la actualidad, ¿Su hijo(a) presenta dificultad al hablar? Si No ¿Cuál?  _______________________  ____________ _______________________ _________________  _____   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________ 

6

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Desde cuando ha notado dichas dificultades? ___________ _______________________ ___________________  _______ 

¿En qué situaciones aparecen las dificultades para hablar? _____________________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________ 

f) COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE ¿De qué manera se hace entender su hijo? Gestos Gritos Hablando ¿Cómo se hace entender usted por su hijo? ________________________________ _________________________________  _   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Cómo logra que el niño vaya donde usted lo llama? Mediante Llamando sin Llamándolo Gestos que lo vea cuando la ve ¿Cómo reacciona cuando lo llama por su nombre? La mira se da vuelta no responde ni se interesa ¿Voltea ante sonidos fuertes? Es por que los oye

Si No Es por que ve la acción

¿Por qué cree usted que oye bien? _________________ _____________________________ ______________________  __________  ¿Usa lenguaje hablado que sólo entiendan los familiares que viven con él? Si No ¿Entiende todo lo que le dice? Mirando los labios

Si No Sin mirar los labios

¿Cumple órdenes? Si No ¿Qué tipo de órdenes? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________  ____  ¿Consultó usted algún especialista? Si No ¿A quién? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  _ 

g) VISIÓN ¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesan?  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Presentó dificultades visuales?

Si

No

7

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Cuáles? ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___  ¿Necesitó o necesita lentes?

Si

No

¿A qué edad? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ ______________________  ___________  ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Ha tenido alguna enfermedad o infección a la vista? Si No ¿Cuál? ____________________________   ¿Qué medicamentos utilizó para curar a su hijo(a)? Receta ccaasera ¿Cuál? __________________________________   Médico Otros ¿Quién? ________________________________   ¿En la actualidad, ¿Va bien? Si No Se agacha mucho para escribir? Si No ¿Por qué? _______________________ __________________________________ _______________________ _____________________  _________ 

h)  FORMACIÓN DE HÁBITOS Alimentación ¿Qué tipo de lactancia recibía? Materna Artificial ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Tuvo dificultades para mamar? Si No ¿Cuáles? ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___  ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  El niño(a) utilizó chupón? Si No ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Hasta qué edad? __________ ______________________ _______________________ _______________________ ____________________  ________  ¿Cómo hizo para que dejará el chupón? _____________ _________________________ ______________________  __________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Cómo reaccionó? ___________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________  ______  ¿Cuántas veces al día recibió alimentos? ____________ _______________________ ______________________  ___________  ¿Cuánto duraba la lactancia? ___________ _______________________ _______________________ _____________________  __________  ¿Hasta qué edad se le dio le leche che materna? _____________________ ________________________________ _____________  __  Se le quitó el pecho: Bruscamente Progresivamente ¿Cuál fue su reacción cuando se produjo el destete? __________________ __________________________  ________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿A qué edad le aparecieron los primeros dientes? _______________ ___________________________ _____________  _ 

8

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Qué tipo de alimentación recibió el niño? _____________________ ________________________________ ____________  _   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  Al cambiarle el alimento mostró Inapetencia Rechazo al alimento Apetito exagerado Actualmente ¿Cuál es el tipo de alimentac alimentación ión que le da? ___________ ______________________  ___________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Tiene apetito? Si No ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Cuántas comidas recibe al día? ___________ _______________________ _______________________ __________________  _______  ¿Come sola? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________________  ___________  ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Utiliza cubiertos para comer? Si No

Higiénicos ¿Hasta que edad en orinó en la cama? ___________________ ______________________________ __________________  _______  ¿Hasta que edad usó___ pañales? __________ ______________________ _______________________ _____________________  __________  Durant Dur ante e el día ______ ______ ______ ______ ___ Edad Eda d ___ ______ ______ ______ _____  __  Durant Dur antee la noc noche he ___ ______ ______ ______ _____ Edad Edad ____ _______ ______ ______ ____  _  ¿Qué procedimientos se utilizaron para enseñarle al niño a controlar orina u heces?  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿A qué edad comenzó a controlar la orina? Día Día __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Ed Edad ad ____ ______ ____ ____ ____ ____  __  Noche _______________________ _______________________ Edad __________ ______________  ____  ¿A qué edad comenzó a controlar las heces? Día Día __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Ed Edad ad ____ ______ ____ ____ ____ ____  __  Noche _______________________ _______________________ Edad __________ ______________  ____  ¿A qué edad aprendió a pedir sólo? _________________ ____________________________ ______________________  ___________  ¿Qué procedimientos se utilizaron? ________________________________ _______________________________________  _______  ¿Qué dificultades tuvo? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___  En la actualidad, ¿Controla la orina y heces? Si No ¿En qué situaciones no controla la orina y heces?  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Se asea sólo? Si ¿Se viste? Si ¿Colabora en vestirse?

No No Si

¿Requiere ayuda? ¿Se desviste? No

Si Si

No No

Sueños

9

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años? ______________________  ______________________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________    ¿Utilizaba algún medicamento para poder dormir? Si No ¿Cual? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________  ___  ¿Cuántas horas dormía? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___  Pa Para ra dor ormi mir, r, ¿r ¿rea eali liza za aalg lgúún aact ctoo rrep epet etit itiv ivoo? ¿R ¿Req equi uier eree aayyuda? uda? Si No ¿Cual? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________  ___   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Duerme bien? Si No ¿Por qué? _____________    _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Se resiste acostarse a un horario determinado? Si No ¿Cuántas horas duerme? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ _____________  __  ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿A qué qué hhor oraa se acu acuest esta? a? ____ ____ ____ ____ ____

¿A qué qué hor horaa se llev evan anta ta?? __ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

¿¿Por Se dqué? espie_______________________ rta con frecuen_______________________ cia? Si No ____________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Cuándo está dormido? Habla Transpira

¿Con quién duerme? Sólo Padres

Grita Babea

Terrores nocturnos Gruje los dientes

Hermanos

Se mueve demasiado Canina dormido

Otros ________________  

¿Comparte su cama con otra persona? Si No ¿Con quién? ___________ ______________________ _______________________ ________________________ _______________________  ___________  ¿Necesita luz para dormir? Si No Independencia Independenc ia Personal ¿Hace mandados? Si No ____________________________   ¿Sabe hacer compras? Si No ____________________________   ¿Se puede trasladar sólo A algún lugar alejado? Si No ____________________________  

i)  SEXUALIDAD ¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?  _______________________  ____________ _____________________  __________  ¿A qué edad? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ ______________________  ___________  ¿Lo informó usted u otra persona?, ¿cómo nacen los niños?

10

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

Si

No

¿Quién? ________________________________  

11

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿A qué edad recibió esta información?__________________ información?______________________________ ___________________  _______  ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto? _______________ ___________________________ ______________________  __________  ¿Ha observado si el año se toca frecuentemente los órganos genitales? Si No ¿En qué circunstancias? __________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________  ___  ¿Ha tomado alguna medida?

Si

No

¿Cuál? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________  ___  ¿Cómo responde el niño ante esta es ta medida? ___________ ______________________ ______________________  ___________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Ha tenido relaciones sexuales? Con personas del mismo sexo Del sexo opuesto

¿A qué edad? ________________   ¿A qué edad? ________________  

¿Ha tenido enfermedades infecto contagiosas por relaciones sexuales? Si No ¿Cuáles? ________________________________   ¿Auqué edad apareció la ia? primera _______________________ ____________ _________________  ______  ¿T ¿Tu vo in info form rmac ació iónn pr prev evia ? Si menstruación? No ¿D ¿Dee quié qu iénn? ____ _______ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___  _  ¿Cómo reaccionó la niña?___________ niña?______________________ _______________________ _______________________ _____________  __  las menstruaciones son: Regulares Irregulares Presenta trastornos en la menstruación Si No ¿Cuál? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________  ___   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________ 

 j) ESCOLARIDAD ¿A qué edad asistió al colegio? ___________ _______________________ _______________________ ___________________  ________  ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿A qué colegio asistió? Educación Inicial Educación Primaria Educación Especial ¿Demostró agrado al asistir al colegio? Si No ha cambiado de: Colegio Si No Frecuencia ________________________   Maestra Si No Frecuencia ________________________   ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _    Tenía dificultades son: Maestro Compañeros Otros _____________________________  

12

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Escapa o falta al colegio? Si No ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Notó alguna dificultad en el aprendizaje? Si No ¿Cuándo lo notó? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ ___________________  ________  De escritura De lectura En matemática ¿Qué mano utilizó o utiliza preferentemente? ____________________ _______________________________  ___________  ¿Se obliga u obligó a utilizar la derecha? Si No ¿Abandonó el colegio en alguna oportunidad? Si No ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  ¿Usted u otra persona se interesa por sus estudios? Si No ¿En qué forma? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ ____________________  _________  ¿Cómo reacciona el niño(a) ante los problemas escolares? ___________________ _____________________  __   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Hasta qué año ((grado) grado) ha cuidado? ________________ ____________________________ ______________________  __________  ¿Repitió año? Si No ¿Por qué? _________________________    ___________________________________  _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Cuántas veces? __________ ______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  Actualmente Sabe leer Escribir Otros ____________ ________________________ _______________________ _______________________ _________________  _____  Cómo es conducta en: El salón de clase ____________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________  _______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  En el recreo ____________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________________  ___________ 

k) ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS ¿Qué enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora? Meningitis Edad _______________ Duración ______________   Encefalitis Edad _______________ Duración ______________   Otitis (Infección Al oído) Edad _______________ Duración ______________   Conjuntivitis Crónica

Edad _______________ Edad _______________

Duración ______________   Duración ______________  

13

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

Ictericia Edad _______________ Duración ______________   Anemia Edad _______________ Duración ______________   Fiebres aalltas Edad _______________ Duración ______________   Otras enfermedades ____________ _______________________ _______________________ ________________________ ________________  ____  ¿Qué medicamentos ha tomado y toma en la actualidad?  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Qué medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad?  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Ha recibido vacunas? Si No ¿Cuáles? ____________________    _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Ha tenido? Golpes en la cabeza con Convulsiones Pérdida del conocimiento

Ahogos

Cefaleas

Desmayos

Mareos

Cólicos agudos

Frecuencia  ____________  _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Se le oscurece la vista con frecuencia? Si No ¿Haa to ¿H toma mado do su sust stan anci cias as pe peli ligr gros osas as?? Si No ¿C ¿Cuá uále les? s? ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ___  _   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Ha sido hospitalizado? Si No ¿Por qué? ___________________    _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________  ¿Ha tenido operaciones de emergencia? Si No ¿Cuáles? ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___  ¿Ha sufrido quemaduras graves? Si No ¿Dónde? ________    _______________________  ____________ _______________________ _______________________ ___________ Edad _________ ________________  _______  Después de estas enfermedades o accidentes. ¿Observó algún cambio en el niño(a)? Si No ¿Cuál? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________  ___  Le han hecho examen: Neurológico Audiológico Psiquiátrico Psicológico Otros ___________ _______________________ ________________  ____ 

14

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

III. III. AL ALTE TERA RACI CION ONES ES D DE E LA C CON ONDU DUCT CTA A a. Conductas inadaptativas Si No

A veces

¿Se come las uñas? ¿Se succiona los dedos? ¿Se muerde el labio?

hasta que eeddad ___________ ___________ ___________

En que situaciones __________   __________   __________  

¿Le sudan las manos? ¿Le tiemblan las manos y las piernas? ¿Agrede a las personas sin motivo? ¿Realiza movimientos automáticos? ¿Mantiene el equilibrio automático? ¿Mantiene el equilibrio? ¿Se cae con frecuencia? ¿Se le caen las cosas

___________ __________   ___________ __________  

___________ __________   ___________ __________   ___________ __________  

con ¿Se gfacilidad? olpea con frecuencia?

___________ __________  

___________ __________   ___________ __________   ___________ __________  

Si

No

¿Se come las uñas? ¿Muerde objetos? ¿Tiene temores? ¿Tiene rabietas? ¿Fuma con frecuencia? ¿Bebe con frecuencia? ¿Sufre de insomnio? ¿Presenta tartamudez? En la crianza de su hijo(a): Pone interés en lo Aprueba todo lo que hace su hijo (a) que hace su hijo (a)

A veces

hasta que eeddad

En que situaciones

___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

__________ __________ __________ __________ ____________ ____________ ____________ ____________

Comprende sus limitaciones

¿Utiliza el castigo físico? Si No A veces ¿Utiliza el castigo verbal? Si No A veces ¿Quién lo hace? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ ____________________  _________  ¿En qué situaciones? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________  ____   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________ 

15

               

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Cómo reacciona el niño cuando lo castiga? Indiferente Llora Grita

Rompe Objetos

Otra actitud ___________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________________  ____________  Cuándo el niño hace lo que le indican, ¿Recibe alguna recompensa de usted? Si No ¿Cuál? ____________________________    ______________________  ___________ _______________________  ____________  Su hijo, ¿A quién dem demuestra uestra mayor apeg apego? o? Madre Padre Hermanos Abuelos Tíos Otra _______________________ __________________________________ _______________________ _______________________ _________________  ______  ¿Por qué? _______________________ ___________________________________ _______________________ _______________________ _____________  _   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________  _________ 

IV. OPIN OPINIÓN IÓN DE L LOS OS P PADRE ADRES S SO SOBRE BRE EL C COMPO OMPORTAM RTAMIENT IENTO O DE DEL L NI NIÑO ÑO ¿Cómo se comporta el niño_______________________ fre frente nte a los padres? ________________________________  ______________________ __________   ___________  ______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  __   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  __  ¿Se ha fugado del hogar? Si No ¿A qué edad? ________________   ¿Por cuánto tiempo? ____________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________  _______  ¿Por qué? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  _____   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  __   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  __  ¿Ha tenido intento de suicidio? Si No ¿Por qué? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  _____ 

V.

AC ACTI TITU TUDE DES SD DE E LOS LOS PA PADR DRES ES CO CON N REL RELAC ACIÓ IÓN N AL AL N NIÑ IÑO O ¿Fue el sexo de su hijo(a) el esperado por usted? Si No ¿Por qué? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  _____   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  __  ¿En qué momento se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones?  ______________________  ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  __   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  __ 

¿Con quién cconsultó onsultó eell problema?__________ problema?_____________________ _______________________ ______________________  __________   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  __  Al jugar, tiene tendencia a: Dirigir a los demás

A ser dirigido

16

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Cuáles son sus distracciones principales? _________________________________ ______________________________________  _____   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___  ¿Qué hace en su tiempo libre? ___________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________  _   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___  Su conducta es: Agresiva: Pega o patea

Ataca verbalmente

Destroza cosas

Disputa

Se burla de otros

Hace resistencia a peticiones

Dependiente:

Solicita afecto Y apoyo

Busca aprobación

Se aferra a los padres o hermanos

Sumiso:

No responde Agresiones

Acepta peticiones

Sin iniciativa

¿Cómo es el carácter de su hijo (a)? ____________ _______________________ _______________________ ____________________  ________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  ___ 

17

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

A.

Parentesco

FA FAMI MILI LIAR ARES ES QU QUE E HAN HAN ES ESTA TADO DO Y/O Y/O E EST STAN AN EN RELA RELACI CION ON CON EL NIÑO Nombres

Edad

Ocupación

Grado de Instrucción

¿Vive?

18

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

B.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ha habido o hay en la familia? Salud Familiar Parentesco ¿Desde cuándo? Enfermos Mentales Nerviosismos exagerado Retador mental Retraso del lenguaje Alteraciones del lenguaje Sordos Mudos Dificultad al escribir y leer Ceguera y visión subnormal Trastornos de la conducta Tuberculosis Epilepsia Diabetes Enfermedades venéreas Alcoholismo Adición a las drogas Síntomas psicosomáticos Alergia Asma ¿Vive el niño (a) Con ambos padres Sólo con la madre Sólo con el padre Con otros familiares

Tipo de enfermedad

   

¿Por qué? ___________ __________________  _______  ¿Por qué? ___________ __________________  _______  ¿Por qué? ___________ __________________  _______  ¿Quién?

¿Cómo es la relación del niño con el padre y/o madre ausente del hogar?  ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ____________  _   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ____________  _  ¿Son parientes entre si los padres?

C.

Si



No 





NIVEL S SO OCIOECONOMICO ¿El padre trabaja?

Si

No

19

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿La madre trabaja?

Si

No 



PADRE ¿Dónde ¿Dó nde?? ______ _________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ ¿Cuá ¿C uáll es es su ingr ingreso eso me mens nsua uall ____ ______ ____ ____

MADRE ___ ______ ______ ______ ______ ______  ___  ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

¿Ti ¿Tiene otro ro in ingre greso? ________ ¿Cuene ál? ot __so? ________ _________ _________ _________ ______ __

______ ___ _________ __________ _________ _________  ______  __ 

¿De quién es el mantenimiento del hogar? Padre  Madre  Ambos  Otras personas  ¿Qué nivel de escolaridad tienen? La madre: Analfabeto  Primaria  Secundaria  Superior 

El padre

Analfabeto  Primaria  Secundaria  Superior 

¿Cómo es el carácter del padre? _____________________ ____________________________  _______   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ ____________________  _________   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ ____________________  _________  ¿Cómo es el carácter car ácter de la madre? _______________ __________________________  ___________   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ ____________________  _________   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ ____________________  _________  ¿Cómo se llevan los padres? Riñen con frecuencia? Si  No  Se llevan bien Si  No  ¿El padre castiga a la madre? Físicamente Si  No  Verbalmente Si  No  ¿Cuál es el motivo más frecuente para las discusiones? __________   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ ____________________  _________  ¿El niño (a) presenta estos discuten? Si  No  ¿Qué actitud toma el e l niño ante esta situación _______________ __________________  ___   ______________________  ___________ _______________________ _______________________ ____________________  _________  ¿Abandonó alguno de los padres el hogar? Si  No 

20

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

Cuando usted se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones, su reacción fue de: Rechazo Vergüenza Indiferencia Aceptación Preocupación                A darse cuenta de las limitaciones de su hijo, su actitud fue de: Aisla Ai dell De Deja con loss sExig Ex co ento to MayOfre Of gruslado podo de otrojado sdo niñco osn lo imigir ilir ar un al dcomp elmpor gruorta ptami o mien orrecer acerle tenle ción           ¿Con los hermanos? ___________ _______________________ _______________________ ____________________  _________   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___  ¿Con los familiares? ___________ ______________________ _______________________ _____________________  _________   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___  ¿Con los amigos del mismo sexo? ____________ _______________________ ____________________  _________   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___  ¿Con los amigos del sexo opuesto? ___________ _______________________ _____________________  _________   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___  ¿Existe diferencia en la conducta del niño en el hogar y fuera de él? Si  No  ¿Cuál? ______________________ ______________________________  ________   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___  Juegos: Qué juegos prefieres? ____________ _______________________ _______________________ ___________________  _______   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___  ¿Dónde acostumbra a jugar? ___________ _______________________ _______________________ ______________  ___   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___  ¿Juega sólo? Si  No  ¿Por qué? ___________ ______________________  ___________  Prefiere jugar con: Niños de su edad  con mayores  ¿Por qué? ____________ _________________  _____  ¿Cuáles son sus juegos principales? ______________________________ _______________________________  _   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___ 

21

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

¿Quién ¿Qui én?? ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ ¿P ¿Por or qué? qué? ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____  __   ______________________  ___________ _______________________ ________________________ _______________________ ______________  ___  ¿Durante cuánto tiempo? __________ ______________________ _______________________ _________________  ______  Los padres sin y/o están: Casados



Convivientes



Vivienda PADRE ¿Dónde vive? _______ ¿Su vivienda es? Propia  Alquilada  ¿De qué manera es su vivienda?  Ladrillo  Adobe  Esteras  Maderas  Otro Ot ross

___ ____ ____ ____ ____ ____ ____

¿Cuántos ambientes tiene su vivienda? __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ ¿Su vivienda tiene servicios higiénicos? Si  No 

Separados



MADRE ________         



 



     





 

____ ______ ____ ____ ____ ________  ____  ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

D. EXPE EXPERIEN RIENCIA CIA LAB LABORAL ORAL: ¿Ha trabajado? Si  No  ¿A qué edad comenzó a trabajar? ______________________ _________________________________  ___________  ¿Cuánto tiempo? ____________ _____________________ _________ ¿Por qué? ________________  ________________  ¿Actualmente está trabajando? Si  No  ¿Dónde? ___________ ______________________ _______________________ _______________________ __________________  _______  ¿Cómo se desempeña en su trabajo? ______________________________  ______________________________   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  __  ¿Ha cambiado su trabajo? Si  No  ¿Por qué? ______________________ _________________________________ _______________________ __________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  __  ¿Ha sido remunerados sus trabajos? Si  No  ¿Por qué? ______________________ _________________________________ _______________________ __________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  __  ¿En qué empleaba o emplea su s u dinero? ____________________ ____________________________  ________ 

22

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

 _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________  __ 

23

 

MIRTHA FERNÁNDEZ MANTILLA

24