Formato D5 PDF

 

Dirección de Salud II Lima Sur 

Dirección Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas 

FORMATO D5 SOLICITUD  – DECLARACIÓN JURADA PARA LA VISACION DEL LIBRO DE CONTROL DE:

MINISTERIO DE SALUD 

DIRECCION DE SALUD LIMA II LIMA SUR DIRECCION EJECUTIVA EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA 

ESTUPEFACIENTES - PSICOTROPICOS  Nº DE EXPEDIENTE FECHA

PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE SOLICIT ANTE  1.

CLASIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO 1.1 OFICINA FARMACÉUTICA: a) FARMACIA

b) BOTICA

1.2 FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 2. NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO 3. RAZÓN SOCIAL 

4.

5. DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO

6. DISTRITO 

7. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO 

8.

9. EMAIL DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO  

R.U.C. N° 

DNI 

10. TELÉFONO REP.LEGAL Y/O PR PROP. OP. 11. TE TELÉFONO LÉFONO EE.FF

12. NOMBRE DEL Q. Q.F. F. DIRECTOR TÉCNICO 

13. N° C.Q.F.P.

14. EMAIL DEL Q.F

15. TEL FON FONO O DE DEL L Q. Q.F. F.

PARTE II. INFORMACIÓN DEL LIBRO A VISAR   1. 2.

CATEGORIA DEL LIBRO ESTUPEFACIENTE ESTUPEFACIENT E IIA

PSICOTROPICO IIIA, IIIB, IIIC

PRODUCTOS DE LA LISTA IVB

NÚMERO DE LIBRO : 

PARTE III. OBSERVACIONES 

SE ADJUNTA: SI 

DOCUMENTOS

LIBRO A VISAR  LIBRO ANTERIOR, SI CORRESPONDE (PARA EL TRASLADO DE SALDOS)   RECIBO DE PAGO POR DERECHO DE TRÁMITE  

….………………………………………….   …………………………………

………………..

Q.F. Director Técnico

Sello

Firma y sello N° Colegiatura…………….  

Del Establecimiento 

 

Representante Legal y/o Propietario Representante Firma y Nombre Completo DNI………………………….

www.disalimasur.gob.pe

Av. Sáenz Peña N. 261- Barranco Teléfono: 2488035

NO 

 

 

www.disalimasur.gob.pe

Av. Sáenz Peña N. 261- Barranco Teléfono: 2488035