Formato D-1 PDF

 

Dirección de Inspección y Certificación

FORMATO D - 1 Solicitud - Declaración Jurada N° DE EXPEDIENTE:

REGISTRO DE RENUNCIA A LA: a) DIRECC DIRECCIÓN IÓN TÉC TÉCNIC NICA A b) JEFE JEFE D DE E PR PRODU ODUCCI CCIÓN ÓN

FECHA:

c) JEFE DE CONT CONTROL ROL DE C CALIDA ALIDAD D d) JEFE DE DE ASEG ASEGURAM URAMIENTO IENTO DE LA C CALIDA ALIDAD D e) QUIMICO QUIMICO FARMAC FARMACEUTIC EUTICO O ASI ASISTENT STENTE E

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado por DIGEMID) CATEGORÍA: 1.

  LA LABORATORIO

DROGUERÍA

ALMACEN ESPECIALIZADO N°. REGISTRO DE EF

REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:

2. NO NOMB MBRE RE COMER COMERCI CIA AL: 3. RAZO RAZON N SO SOCI CIA AL: 4. PROPIE PROPIETA TARIO RIO O REPRES REPRESENTA ENTANTE NTE LEGAL: LEGAL: APELLIDOS:

NOMBRES:

5. DIREC DIRECCIÓN CIÓN DE LA OFICI OFICINA NA A ADMINIS DMINISTRA TRATIVA TIVA ((Según Según lo autorizado autorizado ante DIGEMID DIGEMID): ): 5a. Calle / Jiron / Avenida:

N°:

5b. URB./AA.HH./PP.JJ.:

INT.: MZ.

5c. 5c. DISTRITO:  DISTRITO:

5d. 5d. PROV.:  PROV.:

LOTE.:

5e. 5e. DPTO.:  DPTO.:

5f. Correo Electronico:

5g. Telefono:

6. El establecimiento comercializa Psicotropicos, Estupefacientes y sustancias Precursores:

SI

NO

Si la respuesta es afirmativa presentar requisitos 8.2 y 8.3 7.

INFORMACIÓN DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO QUE RENUNCIA AL CARGO ANTES CONSIGNADO:

7a. APELLIDOS:  C.Q.F.P. N°: 8.

NOMBRES: em ail

DNI:

TF:

REQUISI REQUISITOS TOS (PROCED (PROCEDIMI IMIENT ENTO O N° 153 DEL TUPA/M TUPA/MINSA INSA)) 1. Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato. 2. Copia opia de la renu renunc ncia ia de la di dire recc cció ión n téc écni nica ca,, je jefa fatu tura ra de prod produc ucci ción ón,, jefa jefatu turra de cont contro roll de cali calida dad, d, jefa jefatu tura ra de as aseg egur uram amie ient nto o de la cali calida dad d o Quím Químic ico o Farm Farmac acéu éuti tico co As Asis iste tent nte, e, pr pres esen enta tada da al pr prop opie ieta tari rio o o re repr pres esen enta tant nte e lega legall de dell establecimiento, o declaración jurada de no laborar en el establecimiento, indicando la fecha. Nota: En el caso de renuncia de dirección técnica, el interesado, además, deberá presentar: 3. Balance de drogas a la fecha de renuncia, en caso se manejen sustancias comprendidas en el Reglamento de Estupefacientes, Psicotrópicos y Otras Sustancias Sujetas a Fiscalización Sanitaria. 4. Copia del o los folios del libro de control donde se consignan las existencias de estupefacientes, psicotrópicos o precursores u otras sustancias sujetas a fiscalización sanitaria. LO CUAL CUAL DECL DECLAR ARO O EN SU SUST STIT ITUC UCII N DEL DEL DO DOCU CUME MENT NTO O OF OFIC ICIA IAL L QU QUE E AC ACRE REDI DITA TA MI DI DICH CHO O Y CO CON N BU BUEN ENA A FE, FE, BA BASA SADO DO EN EL PR PRIN INCI CIPI PIO O DE PR PRES ESUN UNCI CI N DE VERACI RACID DAD CO N NS SAGRADO RADO EN EL ART RT.. IV INC NCII S SO O 1. 7 7,, L E EY Y DE PRO CE CEDI M MII E ENT NTO O ADM DMIINI NIS STR TRA ATI TIV VO GENE NERA RAL L; EXPRE RES SAND NDO O ASÍ MI S SM MO CON CONO C CE ER CONSE CON SECUE CUENCI NCIAS AS DE ORD ORDEN EN PECUN PECUNIAR IARIO, IO, ADM ADMINI INISTR STRATI ATIVO VO Y PENAL PENAL EN CASO CASO DE FAL FALSE SEDA DAD D DE ES ESTA TA DE DECLA CLARAC RACIÓN IÓN.. CONFOR CONFORME ME REGULA REGULA EL ART ART.. 411 411°° DEL CÓDIGO PENAL.

Firma del Director Técnico, Jefatura o Qumico Farm. Asisitente

Firma del Propietario o Representante Legal y sello del establecimiento www.digemid.minsa.gob.pe

FORMATO D-1 1/1