Formato Capital Salud

CAPITAL SALUD S.A CERTIFICADO DE INCAPACIDAD EMISIÓN DE INCAPACIDAD

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Estado No. De autorización Oficina Cotizante

Autorizada 100158 0001 URGENCIAS CC: 1001171049

Fecha de Recepción Empleador IPS Días de Incapacidad Prórroga Diagnóstico Contingencia

09/10/2022 7245 1 No R100 MIGRAÑA

Tipo de incapacidad

AMBULATORIA

Nro. Incapacidad 0009037827 Nro. Solicitud 100158 JUAN SEBASTIAN YAGUARA LASSO Fecha de Expedición: 09/10/2022 UNIDAD DE SERVICIOS DE BOSA II NIVEL Fecha Inicio 09/10/2022

Edad: 22 Años

Tipo Trabajador: CTZ

Hora: 07:35 PM

Fecha Terminación

Procedimiento Estético

09/10/2022

NO

AMPARO GARCIA VARGAS CC 52287798

Señor(a). Aportante, los datos contenidos en el siguiente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, estos pueden ser modificados, Señor(a). Aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web o en su ciudad en la oficina de atención más cercana tenga en cuenta que si es primera vez que ejecuta esta operación deberá adjuntar y hacer llegar a nuestra oficina los siguientes documentos por primera vez: Persona jurídica: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de cámara de comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben de girar los recursos. Persona natural: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación CAPITAL SALUD S.A NIT. 901.267.375-1