FORMATO ANAMNESIS

Tema Tema 01: 01: Aspe Aspect ctos os que que debe deben n cons consid ider erar arse se en la elaboración de la anamnesis para adultos. Lo primero que debemos hacer es tomar los: DATOS DE FILIACIÓN: FILIACIÓN : Ejemplo Apellidos y Nombres : J.G.A Edad : 22 Sexo :M Estado Civil : Soltero Nº Hijos : Lugar en la familia : 1/3 (significa el primero de tres) Grado de Instrucción : Universitario Domicilio : Las alondras # Lugar de Procedencia : Cayaltí   Nivel socio-económico: medio N° HC : s/ s/h (s ( significa si sin hi h istoria clínica) Informantes : el mismo Fechas de Evaluación : 4,7,9 de Abril 03 Examinador : Alumno de Psic. Juan Pérez.

En segundo lugar: MOTIVO DE CONSULTA Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas. Esto le puede resultar algo difícil en el sentido que tien tiene e que que busc buscar ar entr entrev evis ista tars rse e co con n algu alguna nass pers person onas as,, pedirles su apoyo y no son ellas quienes en ésta oportunidad se lo solicitarán. Situación similar se experimenta cuando tenemos que abor aborda darr por por inte interco rcons nsul ulta ta a un paci pacien ente te hosp hospit ital aliz izad ado o o cuando en la escuela un alumno es derivado al departamento psicológico por su profesor. En estos casos 1

los psicólogos tenemos que ofrecer nuestros servicios y eso se consigue hacer más fácilmente con la práctica. A continuación ponemos a su disposición algunos ejemplos: Niño de 5 años quien viene acompañado de su abuela materna la que refiere: “lo veo agresivo, llora mucho y se esconde…no quiere que nadie lo coja pide que no lo dejen ir con su papá” El niño manifiesta “me han dado la leche en el suelo…dicen que me van a matar como a mi mamá” Paciente adolescente quien manifiesta “hay días en que me siento muy desganado, no quiero estudiar, no tengo apetito, sólo pienso cuando me juzgarán...” Paciente interconsultado del servicio de neurología quien refiere “tengo fuertes dolores de cabeza no los soporto ya no puedo ni trabajar cuando me vienen…el doctor dice que es psicológico” Este último ejemplo se refiere a una orden emitida por una instancia superior. En cumplimiento al Memo. N°10 -03.JEFSAL/HRCH.OFAD.UP para determinar el estado de salud mental del trabajador. Ahora toca desarrollar la Anamnesis propiamente dicha.

ANAMNESIS

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I. PROBLEMA ACTUAL Señalar: En qué consiste Desde cuándo (tiempo de aparición) Cómo se le está presentando, ante que circunstancias, frecuencia Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente Qué hace para resolverlo

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II. HISTORIA FAMILIAR ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto Su padre ¿vive? A. En caso viva: ¿Qué grado de instrucción tiene? ¿Cuál es su ocupación actual?  

Si la persona es mayor y su padre es jubilado:   

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Hace cuanto se jubiló? ¿Cuál fue su último trabajo? A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico? ¿Cuál es el estado de salud de su padre? ¿Qué enfermedades ha tenido? ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración? ¿Cuál es el carácter de su padre? ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo es? ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? ¿Fuma en exceso?

B. En caso no viva: ¿A qué edad murió? ¿Cuál fue el motivo de su muerte? ¿Qué edad tenía Ud. cuando murió su padre? ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento? ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte? ¿Qué carácter tenía? ¿Qué tipo de costumbre tenía? ¿Le gustaba beber, fumar? ¿En qué trabajó? Último trabajo? Grado de Instrucción.          

Es posible que sea una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:  

¿Qué es lo que sabe de su padre? ¿Qué datos tiene sobre él?

POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACION SIEMPRE ES IMPORTANTE Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.

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Luego se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven: ¿Cuántos años tienen? ¿En qué trabaja o trabajó? Estado de salud Enfermedades que halla tenido Carácter ¿Dónde se encuentra ahora? Bebe? Fuma? Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos, abuelos, primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar:        

Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de farmacodependencia. Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o muy violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar porqué este rechazo. 

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Dinámica familiar 

Ha vivido siempre son sus padres?

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A. Sí: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza. B. No: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos. Luego: ¿cómo fue su crianza? ¿Fue muy engreída? ¿Fue educada con severidad? Cuál de las dos figuras era la que la castigaba y cuál la figura más severa. Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si este castigo era continuo. Si responde “me pegaba” entonces preguntar cual era la forma. Circunstancias en las que se producía el castigo. Cual era su reacción frente a ese castigo. ¿Quién lo engreía más? ¿Con cual persona se identifica mas, es decir a quien quiere más a su padre o a su madre? ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa? ¿Cómo se llevaban sus padres? 4

III. INFANCIA Y NIÑEZ Período pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4 – 5 años Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico. ¿Qué clase de niño era? Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño caprichoso. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver que tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta. Primeros datos de evolución. La primera etapa del embarazo. 

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¿Cómo fue el embarazo? ¿Fue a término o un niño prematuro? ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (cuál fue el motivo) Parto normal : parto eutósico Parto con problemas: parto distósico ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado : anóxico (falta de aire) Amarillo : ictericia ¿Tuvo alimentación o lactancia materna? ¿Cuánto tiempo? Si no tuvo, cual fue el motivo y cual su reacción. En este momento se le conversa que tipo de alimentación recibió, cual fue su reacción frente a ellos, tenía preferencias por alguno de ellos y cuál era la reacción de la famita frente a este comportamiento.

Datos de Evolución o desarrollo psicosomático: ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve) ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación ¿Fue un niño enfermizo o no? Que tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo duró. 

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Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez ¿Hasta que edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna De niño ¿sufrió de pesadillas y/o de terrores nocturnos? ¿En las noches se levantaba sobresaltado? ¿Tenía temor a la oscuridad? ¿Cual era la reacción de sus padres ante éste comportamiento? 

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¿Hasta que edad se chupó el dedo? ¿Hasta que edad se comió las uñas? Si ha tenido pataletas ¿cuál era el motivo por el cual las tenía? ¿Ha habido masturbación infantil? ¿Ha habido fantasías sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD ¿A qué edad fue al colegio? Si la persona comienza a hablar mucho, nosotros sólo escuchamos y anotamos lo mas importante. Lo que se trata de ver es cual fue la reacción de la persona cuando fue por primera vez al colegio. Esto es para ver el grado de adaptación de la persona. ¿Con quién fue al colegio? ¿Cuál fue su reacción? ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? ¿Recuerda como se sentía? ¿Le gustaba o no ir al colegio? No: Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?  Tenia un grupo de amigos? ¿Cómo era este grupo de amigos? Que tipo de participación tenía en el grupo Si cuando él decía algo todo el mundo lo hacía Si por el contrario él era el que seguía a los demás. Esto es para ver el grado de sociabilidad y grado de liderazgo.  También para determinar si hubieron experiencias de bulling o maltrato psicológico por parte de los compañeros de escuela. En cuantos colegios estudió. Si estuvo en varios colegios, entonces se hace un cuadro: de tal fecha a tal fecha, en tal colegio y cursó tales años. Una vez que se tiene ésta lista entonces se pregunta: ¿Cuál fue su rendimiento en cada uno de estos colegios? Y ¿Cuál fue su conducta en cada uno de ellos? ¿Cuál fue el motivo por el que se cambió de colegio? A que edad terminó la educación primaria A que edad terminó la educación secundaria. Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente este cambio. ¿Cuál era la relación con los profesores? Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba que podían sentir sus profesores IV. 

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hacia él. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. ¿Qué otros tipos de estudio siguió? Que fue lo que lo llevó a estudiar eso. Ejm.:guitarra. Si está en la universidad entonces se le pregunta cual fue el motivo que lo llevó a estudiar la carrera que está estudiando como se siente y cual es su opinión con respecto a la carrera. ¿A qué edad terminó la secundaria y a qué edad inició sus estudios universitarios, si hay un lapso de 6 meses o mas se le pregunta que hizo en el lapso. En que años de estudios se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización.

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V. TRABAJO ¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba? ¿por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo? ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandonó? Se hace como una lista de todos sus trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad. ¿Qué condiciones de trabajo tenía. Era un trabajo en donde le daban todas las garantías, era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos sobre el trabajo actual. ¿Le gusta su trabajo actual? cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento. Si está o no, porqué se siente así, que lo hace sentirse bien o mal. Cuales son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que lo cumpla. Se siente satisfecho con su salario o no. ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos? Como se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros. Si existe influencia de las situaciones del trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones.  Tiene problemas de tipo económico. Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo? ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal? Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico. ¿ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico) Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral. Descartar experiencias de moobing o acoso laboral. Hay que considerar el ambiente familiar en cada uno de los trabajos.    

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VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio, así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudó. ¿Dónde nació el paciente? ¿Vivió en su ciudad natal? ¿Cómo era el ambiente del lugar? ¿Hasta que edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio: ¿A dónde lo trasladaron y cual fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo exacto. ¿En qué fecha fue y que edad tenía? ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos) ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia? ¿Quién fue la persona que decidió el cambio? ¿Cómo le fue en su nueva residencia? Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: por qué motivo, que era lo que sentía. ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente? ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?    

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VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES ¿Ha tenido accidentes?   Tipo de accidentes. (considerar todas las posibilidades) : caídas, atropellos de auto, quemaduras, etc. Se hace una lista con fecha, edad, accidente. Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.) En qué momento. ¿Cómo era su estado de ánimo? Reacciones del paciente frente a este accidente Reacciones de su familia Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración, etc.) Si quedó secuela, averiguar que siente frente a este problema.

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ENFERMEDADES: ¿Qué tipo de enfermedades ha padecido? (nivel de gravedad) Existe algún tipo de enfermedad crónica. Ha habido internamientos o no. Se hace una lista con fecha, edad, enfermedad.

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A partir del tipo de enfermedad lo que nos interesa es saber cuál ha sido la reacción del paciente frente a esta enfermedad. Su nivel de adaptación. En caso de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, asma, etc. ) su reacción frente a los cambios en sus cuidados y hábitos. Explique claramente cuales fueron sus síntomas.

VIII. VIDA SEXUAL Desarrollado ampliamente en su módulo IX. HÁBITOS E INTERESES ¿Qué es lo que hace en los momentos libres? Es decir cuales son sus diversiones. Si por ejemplo nos dice: lectura, se le pregunta qué tipo de lectura le gusta; si nos dijera cine, le preguntamos por el tipo de películas que prefiere. Deportes, lugares que prefiere concurrir. Si nos dice que ninguna, le preguntamos cual es el motivo por el cual no hace nada específico y en qué ocupa las horas en que no tiene trabajo o estudio. ¿Tiene amigos? ¿amigos íntimos? ¿Tiene un grupo de amistades? Qué es lo que hace con este grupo de amistades. Si no tiene: por qué motivo n los tiene y como se siente. ¿Es una persona religiosa? Esta pregunta pretende averiguar hasta qué punto participa dentro de su religión, si realiza algún tipo de actividad en especial en su grupo religioso. ¿Bebe con frecuencia? ¿Qué tipo de licor es el que toma? ¿En qué situaciones lo hace? ¿Siente que alguna vez le ha causado daño? ¿Fuma? Si fuma con continuidad y en cantidad preguntar si ¿alguna vez dejó de hacerlo? Averiguar si consume algún otro tipo de drogas: café en grandes cantidades o té, marihuana, pasta, cocaína. Así lo haya hecho una sola vez se considera, se averigua en que circunstancias fueron y por que motivo, que estado de ánimo tenía en ese momento. ¿Qué ideas políticas tiene. Se aclara que la información solicitada es de tipo profesional. Se trata de ver cual es la filosofía de vida de ésta persona. Es un poco determinar cuál es la jerarquía de valores, cuales son sus principios, que forma de pensar tiene. 

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X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA ¿Con quién vive ud.? a. Soltero: ¿vive con sus padres? No: se le pregunta el motivo. ¿Con quién vive? ¿por qué? b. Casado: ¿vive con sus padres? ¿vive con la familia de su cónyuge? Si la respuesta es sí ¿por qué? ¿Vive ud. tranquilo en su casa? 

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¿Dónde vive ud.? a. Tipo de vivienda b. Manejo de su economía. (Se sobregira o es buen administrador)

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¿Qué hacen sus hijos? (proyectos de vida) aquí la persona va a proyectar esperanzas, preocupaciones, resentimientos.

Si hay domésticos se incluyen. XI.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Se lo invita a conversar sobre una enfermedad que haya padecido o que en estos momentos padezca. ¿A qué cree Ud. que se debe o debió su enfermedad? Lo que os interesa saber es la repercusión de la enfermedad frente al esquema corporal (impresión del cuerpo), sobre las creencias (folklóricas: mal de ojo, comida mal preparada, ) Culpa: por haber deseado la muerte a un ser querido, etc. Religioso: no haber cumplido los mandamientos, etc.   Temores: levantarse muy temprano, demasiadas relaciones sexuales, etc. Supersticiones: la luna, los sueños, adivinaciones, gallinazos, aullido de un perro, canto de un gallo, levantarse con el pié izquierdo. Como cree (creyó) ud. que podría (pudo) curarse Si fuera enfermedad nerviosa, explorar sobre posibles beneficios secundarios. ¿Volvería a trabajar apenas se cure?   Tomar en cuenta el tono de voz, intensidad, el afecto mientras habla.  

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Si el paciente refiere que nunca ha enfermado explorar sobre su actitud frente a cualquier tipo de conflicto que haya tenido. 

XII. LOS SUEÑOS Duerme bien? Si duda, entonces es una persona insegura. No: porqué no duerme bien? (por examen, mucho trabajo, etc.) 10

Puede dormir mal por supersticiones, explorar. Aquí se incorporan elementos socioeconómicos. (mala ubicación de la vivienda)

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PESADILLAS ¿Tiene pesadillas o tuvo? No o nunca tuvo: entonces no hay que hacer nada. Sí: entonces pedimos que relate las que pueda. Listar. Debemos anotar con las propias palabras de la persona. a. Personas: hombres, mujeres, pacientes, vecinos, enamorado, etc. b. animales: salvajes, domésticos, que entran en metamorfosis, con deformación de tamaño. A colores o en blanco y negro. SUEÑO ¿Sueña? La primera intención es responder que no, entonces preguntar ¿nunca soñó? Cuente alguno de ellos. Lo que nos interesa en los sueños es el ambiente de lo que sueña. Se le pregunta detalles pero del ambiente en primer lugar. Como sabemos ya quien es la persona, su vida caracterológica, establecemos un  puente entre su problema y el sueño.

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