Format Tutorial 1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS TUTORIAL KLINIK SESI 1 Tanggal pengkajian Jam I.

DATA DEMOGRAFI 1. Biodata A. Nama (inisial) B. Usia / tanggal lahir C. Jenis kelamin D. Alamat E. Suku / bangsa F. Status pernikahan G. Agama / keyakinan H. Pekerjaan / sumber penghasilan I. Diagnosa medik J. No. medical record K. Tanggal masuk L. M. N. O. P.

II.

: 06 April 2017 : 14.30

Penanggung jawab Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan / sumber penghasilan Hubungan dengan klien

: Tn.B : 60th/31/5/1957 : laki-laki :Jl.Sultan Adam Komp.Kelap : Banjar/Indonesia : Kawin : Islam : Wiraswasta : Dm+Parese : 23.84.31 : 1/4/2017 : Fuad Ansyari : 32th : Laki-Laki : Swasta : Anak

KELUHAN UTAMA Keluarga klien mengatakan pada tanggal 01 April 2017 sekitar jam 12.00 siang setelah baru pulang kerja klien tiba-tiba mengeluh pusing, muntah 3kali dan tiba-tiba lemas, Oleh keluarga klien dibawa ke RSIB untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Saat pengkajian keluarga mengatakan klien susah tidur sejak 3 hari yang setelah keluar ICU, klien sering terbangun malam dan susah tidur, nafsu makan tidak ada, dan klien tidak ada BAB selama 5 hari

NO. 1

2.

3. 4.

LEARNING ISSUE (00095) Insomnia b/d ketidak nyamanan fisik (nyeri) - Sleep Enhancement 1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien 2. Menginstruksikan pasien untuk tidur pada waktunya 3. Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur pasien. 4. Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien untuk meningkatkan tekhnik tidur. 5. Menentukan pola tidur pasien 6. Bantu untuk membuang faktor stress sebelum tiba waktu tidur. 7. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur 8. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 9. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) 10. Ciptakan lingkungan yang nyaman 11. Kolaborasi pemberian obat tidur - Environment management (Manajemen lingkungan) 1. Ciptakan lingkungan yang aman untuk klien 2. Berikan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman 3. Berikan posisi tidur yang membuat klien nyaman 4. Control kebisingan 5. Atur pencahayaan 6. Batasi pengunjung 7. Berikan satu ruangan jika diindikasikan - Jurnal : Pengaruh Terapi Murottal AL-QUR’AN Surah AR-RAHMAN Terhadap Kualitas Tidur Pasien Diruang ICCU RSUD PROF. dr. MARGONO SUEKARJO PURWOKERTO Tahun 2016 (00002) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia A. Manajemen Nutrisi : 1. Kaji faktor yang mungkin menjadi penyebab kekurangan nutrisi 2. Tanyakan kebiasaan makan, pantangan makan, alergi dan jenis makanan yang disukai 3. Timbang berat badan pasien 4. Jaga kebersihan badan dan mulut pasien 5. Anjurkan pasien makan dengan porsi yang kecil tetapi sering sesuai dengan diet yang diberikan B. Jurnal : Intervensi gizi dan Ramuan jamu untuk diabetes mellitus terhadap gula darah di RRJ HORTUS MEDICUS (00011) Resiko konstipasi b/d penurunan motilitas traktus gastrointestinal Manajemen konstipasi 1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien 4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi 7. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan 9. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan privacy dan keamanan selama

5.

BAB (00132) Nyeri b/d Iskemia serebral -

Manajemen Nyeri

1.

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. 3.

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4.

Kurangi faktor presipitasi nyeri

5.

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

6.

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Analgesic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2.

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

3.

Cek riwayat alergi

4.

6

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

5.

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

6.

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

7.

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

8.

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

9.

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

10.

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

(00051) Hambatan komunikasi verbal b/d Iskemik jaringan otak Peningkatan Komunikasi: Defisit Pendengaran 1. Memudahkan janji bertemu dengan pasien untuk menguji kemampuan mendengar pasien, jika sesuai 2. Beri tahu pasien bahwa suara yang dialami akan berbeda dengan pada saat menggunakan alat bantu pendengaran 3. Menahan diri untuk tidak marah kepada pasien dengan kondisi komunikasi yang

kacau 4. Gunakan kata-kata yang mudah dimengerti dan kalimat-kalimat pendek, jika sesuaiTingkatkan volume suara, jika diperlukan 5. Jangan menutup mulut, merokok, berbicara sesukanya, atau mengunyah permen karet ketika berbicara 6. Gunakan kertas, pensil, atau komunikasi komputer, ketika penting 7

8.

(00201) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d Iskemia NIC Peripheral Sensation Management(Manajemen sensasi perifer) 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/ tajam/tumpul 2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada Isi atau laserasi 4. Gunakan sarun tangan urituk proteksi 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6. Monitor kemampuan BAB 7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi (00146) Ansietas b/d Perubahan besar (status kesehatan) NIC Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. Dorong keluarga untuk menemani anak 7. Lakukan back/neck rub 8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Identifikasi tingkat kecemasan 10. Bantu, pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi 13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

NO . 2.

Diagnosa Nanda (00095) Insomnia b/d ketidak nyamanan fisik (nyeri)

PROBLEM SOLVING NOC - Anxiety Control - Comfort Level - Pain Level - Rest : Extent and Pattern - Sleep : Extent and Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam teratasi dengan kriteria

NIC - Sleep Enhancement 1. Monitor jumlah dan kualitas tidur klien 2. Menginstruksikan pasien untuk tidur pada waktunya 3. Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur pasien.

hasil: - Jumlah jam tidur dalam batas normal - Pola tidur,kualitas dalam batas normal - Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat - Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur

4. Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien untuk meningkatkan tekhnik tidur. 5. Menentukan pola tidur pasien 6. Bantu untuk membuang faktor stress sebelum tiba waktu tidur. 7. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur 8. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 9. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) 10. Ciptakan lingkungan yang nyaman 11. Kolaborasi pemberian obat tidur

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2.

(00002) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia

Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut: (sebutkan 1-5: tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, sangat adekuat). - Makanan oral atau pemberian makanan lewat selang - Asupan cairan oral atau IV - Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal

Environment management (Manajemen lingkungan) Ciptakan lingkungan yang aman untuk klien Berikan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman Berikan posisi tidur yang membuat klien nyaman Control kebisingan Atur pencahayaan Batasi pengunjung Berikan satu ruangan jika diindikasikan

Manajemen Nutrisi : 1. Kaji faktor yang mungkin menjadi penyebab kekurangan nutrisi 2. Tanyakan kebiasaan makan, pantangan makan, alergi dan jenis makanan yang disukai 3. Timbang berat badan pasien 4. Jaga kebersihan badan dan mulut pasien 5. Anjurkan pasien makan dengan porsi yang kecil tetapi sering sesuai

dengan diet yang diberikan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang sesuai 3.

(00085) Hambatan Joint movement:active mobilitas fisik b/d Mobility level gangguan Neuromuskuler Self care :ADLs Kriteria hasil 3x shift - Klien mampu meningkat dalam aktivitas - Skala otot 5555 5555 5555 5555 - Skala aktivitas minimal 3

1. Monitoring TTV sebelum/sesudah latihan dan lihat respon klien saat latihan 2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 3. Damping dan bantu klien saat mobilisasidan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien.

4

(00011) Resiko konstipasi b/d penurunan motilitas traktus gastrointestinal

NIC : Manajemen konstipasi 1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien 4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi 7. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan 9. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal 10. Sediakan privacy dan

NOC: - Bowl Elimination - Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Pola BAB dalam batas normaL - Feses lunak - Cairan dan serat adekuat - Aktivitas adekuat - Hidrasi adekuat

5.

(00132) Nyeri b/d Iskemia serebral

-

Pain Level,

-

Pain control,

-

Comfort level

keamanan selama BAB 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2.

Observasi nonverbal ketidaknyamanan

reaksi dari

3.

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4.

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5.

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

6.

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

7.

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

8.

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

9.

Kurangi presipitasi nyeri

10.

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

11.

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

faktor

intervensi 12.

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

13.

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

14.

Evaluasi kontrol nyeri

keefektifan

15.

Tingkatkan istirahat

16.

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

17.

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration 11. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 12.

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

13.

Cek riwayat alergi

14.

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

15.

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

16.

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

17.

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur

6.

18.

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

19.

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

20.

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

(00051) Hambatan Kemampuan Komunikasi Peningkatan Komunikasi: komunikasi verbal b/d Menunjukkan hasil Defisit Pendengaran Iskemik jaringan otak perbaikan: 1.Memudahkan janji bertemu - Penggunaan bahasa lisan dengan pasien untuk Penggunaan bahasa nonmenguji kemampuan verbal mendengar pasien, jika - Memberikan balasan dari sesuai pesan yang diterima 2.Memfasilitasi penggunaan - Menyampaikan pesan alat bantu pendengaran, jika langsung secara tepat dibutuhkan - Bertukar pesan dengan 3.Beri tahu pasien bahwa suara yang lainnya yang dialami akan berbeda Komunikasi: Kemampuan dengan pada saat Menerima Menunjukkan menggunakan alat bantu hasil perbaikan pendengaran - Menginterpretasikan 4.Jaga kebersihan alat bantu bahasa lisan pendengaran - Menginterpretasikan 5.Periksa baterai alat bantu bahasa non-verbal pendengaran secara rutin - Memberikan balasan dari 6.Memberi suatu petunjuk pesan yang diterima sederhana setiap waktunya 7.Mendengarkan dengan penuh perhatian 8.Menahan diri untuk tidak marah kepada pasien dengan kondisi komunikasi yang kacau 9.Gunakan kata-kata yang mudah dimengerti dan kalimat-kalimat pendek, jika sesuaiTingkatkan volume suara, jika diperlukan 10. Jangan menutup mulut, merokok, berbicara sesukanya, atau mengunyah

7.

8.

permen karet ketika berbicara 11. Dapatkan perhatian pasien melalui sentuhan 12. Gunakan kertas, pensil, atau komunikasi komputer, ketika penting 13. Memudahkan penempatan sumber daya untuk alat bantu pedengaran (00201) Resiko NOC NIC Ketidakefektifan perfusi -Circulation status Peripheral Sensation jaringan otak b/d Iskemia -Tissue Prefusion : cerebral Management(Manajemen Kriteria Hasil : sensasi perifer) -Mendemonstrasikan status 1. Monitor adanya daerah sirkulasi yang ditandai tertentu yang hanya peka dengan : terhadap panas/dingin/ -Tekanan systole tajam/tumpul dandiastole dalam rentang 2. Monitor adanya paretese yang diharapkan 3. Instruksikan keluarga -Tidak ada ortostatikhipertcnsi untuk mengobservasi -Tidak ada tanda-tanda kulit jika ada Isi atau peningkatan tekanan laserasi intrakranial (tidak lebih 4. Gunakan sarun tangan dari 15 mmHg) urituk proteksi -Mendemonstrasikan 5. Batasi gerakan pada kemampuan kognitif yang kepala, leher dan ditandai dengan: punggung -Berkomunikasi dengan jelas 6. Monitor kemampuan BAB dan sesuai dengan 7. Kolaborasi pemberian kemampuan analgetik -Menunjukkan perhatian, 8. Monitor adanya konsentrasi dan orientasi tromboplebitis -Memproses informasi 9. Diskusikan menganai -Membuat keputusan dengan penyebab perubahan benar sensasi -Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter (00146) Ansietas b/d NOC NIC Perubahan besar (status - Anxiety self-control Anxiety Reduction kesehatan) - Anxiety level (penurunan kecemasan) - Coping. 1. Gunakan pendekatan yang Kriteria Hasil: menenangkan - Klien raampu 2. Nyatakan dengan jelas mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku mengungkapkan gejala pasien cemas 3. Jelaskan semua prosedur - Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan mengungkapkan dan selama prosedur menunjukkan tehnik 4. Pahami prespektif pasien

-

untuk mengontol: cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

terhadap situasi stres 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. Dorong keluarga untuk menemani anak 7. Lakukan back/neck rub 8. Dengarkan dengan penuh perhatian 9. Identifikasi tingkat kecemasan 10. Bantu, pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi 13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Banjarmasin, April 2017

Pembimbing Akademik

(.....................................)

Pembimbing Klinik

(..........................................)