Format Timbang Terima Sbar

FORMAT DOKUMENTASI SBAR DALAM TIMBANG TERIMA (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION)

SITUATION

Nama pasien Umur No RM Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan Lama hari rawat Klasifikasi Pasien Keluhan Utama

: : : : : : : :

Total Care

Parsial Care

Minimal Care

Riwayat penyakit sekarang / terdahulu / keluarga:

BACKGROUND

Riwayat alergi : Tidak Riwayat penyakit menular :

Ya Obat :

Makanan :

Info penting yang berhubungan riwayat pasien :

Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA DISESUAIKAN DGN MASALAH YG MUNCUL) B1 (SISTEM PERNAPASAN) Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat napas Irama Napas : Teratur Tidak teratur Suara Napas : Vesikuler Ronchi D / S Wheezing D / S Rales D / S Oksigen :...........L/menit Masker Nasal

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER) Keluhan nyeri dada : Ya Irama Jantung : Teratur CRT : < 3 detik Konjungtiva Pucat : Ya

B3 (SISTEM PERSARAFAN) Kesadaran : Composmentis GCS : E=.......V=.......M=....... Keluhan Pusing : Ya Pupil : Isokor Nyeri : Tidak

Tidak Tidak teratur > 3 detik Tidak

Apatis

Somnolen

Sopor

Koma

Tidak Anisokor, Diameter:..........mm /..........mm. Ya, Skala nyeri :..........., Lokasi:........................

ASSESMENT B4 (SISTEM PERKEMIHAN) Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urin Anuria Gross hematuri Disuria Poliuri Oliguri Kandung Kemih : Membesar Tidak Nyeri tekan: Ya Tidak Alat bantu : Foley cateter Condom cateter Intake cairan: Oral :......................cc/hr, Parenteral :........................cc/hr Produksi urine:.....................ml/hr, Warna :.........................., Bau :.......................

B5 (SISTEM PENCERNAAN) TB :...........cm, BB :.............kg, LLA :.............cm, Lingkar abdomen :............cm Mukosa Mulut : lembab kering merah stomatitis Tenggorokan : sulit menelan nyeri menelan Abdomen : Supel tegang Nyeri tekan , Lokasi :................ Luka operasi Jejas, Lokasi :..............

Mual Ya Tidak Muntah Ya Tidak Bising Usus:...............x/menit Terpasang NGT Ya Tidak Diet : Padat Lunak Cair Frekuensi: ..............x/hari, Jumlah :..........., Jenis :........ BAB: ..........x/hari, Konsistensi : padat lunak Konstipasi : Ya Tidak

cair

Lendir/darah

B6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN) Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas Frakture : Tidak Ya, Lokasi :........... Traksi/spalk/gips : Tidak Ya, Lokasi :........... Kompartemen Syndrome : Tidak Ya, Lokasi :....... Kulit : Ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi dekubitus Akral: Hangat panas dingin kering basah Turgor : baik kurang jelek Luka : Jenis :..........., Luas :........... bersih kotor Tes diagnostik

1. Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga. RECOMENDATION 2.

Dilanjutkan / Stop / modifikasi / strategi baru

NIC shift: Karu : NIC: Nurse In Charge

NIC Shift selanjutnya: