Format Sep Manual

 

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA MANUAL No. Kartu

:

Nama Peserta

:

No telp/HP Peserta

:

No te telp lp/H /HP PK Kel elua uarg rga a lai lai 

:

Poli Tu!ua

:

"iagosa A#al

:

$atata

:

%Sa&a Me&etu!ui BP'S Kese(ata meggua)a i*ormasi Me+is Pasie !i)a +iperlu)a. %SEP se,agai ,u)ti pe!amia peserta %Sa&a,u)a ,erse+ia mem,a&ar se,agai pasie umum !i)a +i)eta(ui )artu sa&a o a)ti* 

 

/

/-0

:

Pasie/Keluarga Pasie