Format Permohonan Rekomendasi Idi New

 

 

IK T N DOKTER INDONESI

C B NG FLORES TIMUR 

Sekretariat : RSUD Dr. Hendrikus Fernandez Jln. Jend. Sudirman. Larantuka  –  Flores  Flores Timur. Ti mur. Telp/Fax (0383)21836 Email: [email protected], Larantuka, Kabupaten Flores Timur Prop. NTT

FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IDI IJIN PRAKTEK BARU/PERPANJANGAN/PPDS  BARU/PERPANJANGAN/PPDS  Kepada Yth. Sejawat Ketua / Pengurus IDI cabang Flores Timur, Dengan ini, saya : Nama

: Fitri Florent Florentina.......... ina........................... ................................ ............................. .............................. ............................... ...............

TTL

: Makassar, 26 April 1990.......... 1990.................... ................... .................... .................... ................... .................... ............. ...

No. STR

: 73.2.1.100.1.15.152606 .................. ............................ .................... .................... .................... .................... .............. ....

NPA IDI

: 151782 151782................ ................................ ................................ ............................... ............................. ............................. ...................... .......

Alamat Rumah

: Rumah Dinas Puskesmas Waimana....... Waimana................. ................... .................... .................... .................. .........

(tmp tinggal saat ini)

Kec. Ilemandiri Kab. F Flores lores Timur - NTT.. NTT.......... .................. .................... .................... ................... .........

Alamat KTP

: Jl. Rajawali 1 no.29H Makassar..... Makassar............... ................... ................... .................... ................... ................. ........

No Telp/HP

: 085240590359………………………………………………………………………………….  

 

Mengajukan Mengajuka n permohonan untuk memperoleh :

Surat Rekomendasi IDI untuk Surat Ijin Praktek Baru karena saya akan melakukan pelayanan kesehatan di : 1.  Nama fasilitas kesehatan : Puskesmas Waimana Kec. Ilemandiri.........................................  Alamat (SIP.1)

: ................... ................................. ............................. ............................... .............................. ............................... ..................... .... ...................................................................................................

2.  Nama fasilitas kesehatan : Apotek Kartini 2 Sarotari ……………….........................................   Alamat (SIP.2 (SIP.2))

: ................... ................................. ............................. ............................... .............................. ............................... ..................... .... ...................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlmpir terlm pir semua persayaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Larantuka, 31 juli 2017 Pemohon

( dr. Fitri Florentina ) NPA IDI : 151782

 

 

IK T N DOKTER INDONESI

C B NG FLORES TIMUR 

Sekretariat : RSUD Dr. Hendrikus Fernandez Jln. Jend. Sudirman. Larantuka  –  Flores  Flores Timur. Ti mur. Telp/Fax (0383)21836 Email: [email protected], Larantuka, Kabupaten Flores Timur Prop. NTT

Persyaratan Permohonan Rekomendasi :  :  1.  Mengisi formulir permohonan rekomendasi  2.  Foto Kopi STR yang masih berlaku 1 lembar   3.  Foto Kopi Ijazah Dokter Umum / Dokter Spesialis 1 lembar 4.  Foto Kopi KTA ( Kartu Tanda Anggota ) 1 lembar   5.  Foto Kopi KTP 1 lembar   6.  Sudah melunasi Administrasi Pembay Pembayaran aran rekomendasi Rp.25.000,00 / rekomend rekomendasi asi  7.  Pelunasan Iuran Anggota sampai dengan bulan pengurusan rekomendasi.  Pembayaran via Bendahara IDI Cabang Flores Timur Rp.25.000,00 / bulan 8.  Berkas dapat dikirimkan / diserahkan ke sekretariat sekretariat IDI cabang Flores Timur