Format Penjaringan UKS

 

REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA NAMA SEKOLAH/MADRASAH : ……………………………………

TAHUN :

KELAS : ………………….

Hasil Penjaringan Kesehatan Berkala

No.

%ns Klm "2/P$

Nama

%enis Dis abilitas

Tinggi

Berat

Tekanan

Dugaan

Dugaan

Bdn

Bdn

darah

Kln

Masalah

Penilaian Status Gizi muni sasi

TB/9 4isiko 4am "Stun  1nemia but ting$

MT

1

2

3

4

"#m$

"kg$

"mmHg$

%antung %a

Paru

5

6

7

8

9

1 10 0

Kebersihan Diri

11

12

13

Gigi dan Mulut Gigi dan Gusi

Kulit

14

Kuku

15

4ongga Mulut

16

Karies

17

Masalah n!eksi lainn:a

18

19

20

& ' ( ) * + ,  & && &' &( &) &*

T0T12

2

Netra3

N

T

T

23

KS3

TS

T3

S3

S3

S3

S3

T3

T3

T3

P

4ungu3

Hi5o

6

6

T23

K3

S

63

TS3

TS3

TS3

TS3

63

63

63

4ungu ;i#ara3

Hi5er

Grahita3 Daksa3  1utisme3 Ganda3  1DHD3

7777778 7777777777. Pengelola Program Kesehatan 1nak 9sia Sekolah dan 4emaja

N3 G3 03

 

 

"

$

 

ata / Penglihatan

Gangguan Buta ;arna n!eksi Peng "SMP/ lihatan SM1$ 21

22

Seru men

Gangguan Pen dengaran

24

25

23

Perilaku Beresiko

Ganggu an Kes. 4e5ro duksi

<

27

28

26

N3

T3

T3

T3

T3

T3

T3

K 43

63

0M3

63

63

63

63

2>3

Gangguan Mental