Format Penilaian Lingkungan Bersih Dan Sehat Rev1

FORMAT PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT TAHUN ............................ Desa / Kelurahan Kecaa!an Ka"u#a!en / K$!a Pr$%&ns&

NO. I 1;

: : : :

INDIKATOR INPUT Kebija Kebijakan kan Daera Daerah h untuk untuk Pelaks Pelaksan anaan aan Lingk Lingkung ungan an bersih dan sehat sehat melalui STBM: STBM: ( RPJMD; Renstra: Renstra: a; Desa ! Kelurahan" Ke#" Kab ! K$ta" Pr$%insi b; Pr$%insi c; Kabu&aten ! K$ta d; Ke#amatan e; Desa ! Kelurahan

N&la& Real

'

N&la& N&la& B$"$! Ter!&"an'

'

Su"er  Da!a Bukti SK" Surat daran dll)

2;

K$mitmen Daerah untuk &en*ediaan sumber da*a a; Surat &eminatan" +nggaran" SD+ lain b; Surat &eminatan c;  +nggaran d; SD+ lain e; Tidak ada

Bukti SK" Surat daran dll)

3;

K$mitmen mas*arakat a; Dana" material" tenaga b; Dana" material c; Tenaga d; Tidak ada

Bukti SK" Surat daran dll)

4;

Mem&un*a Mem&un*aii Tim Tim Kerja Kerja Mas*) Mas*) (TKM ! ,atural ,atural Leader ! P-KJ+ Kesling a;  +da ditingkat Dasa.isma" Dasa.isma" RT" RT" R/" Dusun!Lingkungan dan Desa ! Kelurahan RT" R/" Dusun!Lingkungan Dusun!Lingkungan dan b;  +da ditingkat RT" Desa ! Kelurahan Dusun!Lingkungan an dan Desa ! Kel Kel c;  +da ditingkat Dusun!Lingkung Desa ! Kelurahan d;  +da ditingkat Desa

0atatan TP)PKK Desa ! Kel

5;

Tim Tim Kerj Kerja a Mas* Mas*)) (TKM (TKM ! ,atu ,atura rall Lead Leader er ! P-KJ P-KJ+ + Kesling *ang akti1 2 a; 3 45 6 b; 75 8 45 6 c; 95 8  6 d; KM Mas*arak rakat" at" T$k$h +gama +gama"" LSM b; T$k$h Mas*a Setem&at T$k$h Mas*arakat" Ma s*arakat" T$k$h T$k$h +gama c; T$k$h d; T$k$h Mas*arakat

0atatan TP)PKK TP)PKK Desa ! Kel

3;

Ren# Ren#an ana a Kerk Kerka a Mas* Mas*ar arak akat at (RKM (RKM STBM STBM melibatkan : Mas*arak rakat" at" T$k$h +gama +gama"" LSM a; T$k$h Mas*a Setem&at" Praktisi >KM Mas*arak rakat" at" T$k$h +gama +gama"" LSM b; T$k$h Mas*a Setem&at T$k$h Mas*arakat" Ma s*arakat" T$k$h T$k$h +gama c; T$k$h d; T$k$h Mas*arakat

0atatan TP)PKK TP)PKK Desa ! Kel

4;

Pelaksanaan Kegiatan STBM!Kesling &eren#anaan kegiatan tan a; Seluruh terlaksana b; Baru dilaksanakan ? 6 c; Baru dilaksanakan 5 6 d; Baru dilaksanakan @ 6

0atatan TP)PKK TP)PKK Desa ! Kel

sdh

5;

=asilitasi ! Pembinaan satu tahun terakhir a; < bulan sekali b; ' bulan sekali c; 7 bulan sekali d;