Format Penilaian Lansia Sehat

 

FORMAT PENILAIAN LANSIA SEHAT KEL. PALEDANG KEC. LENGKONG UPT PUSKESMAS SURYALAYA KOTA BANDUNG 

 Nama

: ……. 

Tanggal Lahir

: ……. 

Usia : ….. (60-69thn)  

RT/ RW

: ……. 

L/ P

TB/ BB

: ……. 

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Intrumen Penilaian

Kategori

Rutin Kerutinan lansia datang ke Posbindu untuk memeriksakan kesehatan ** dikatakan rutin jika kehadiran > 6x dalam 1thn ** dikatakan tidak rutin jika kehadiran < 6x dalam 1 thn Tidak Rutin

Skor

2

0

Ada

0

Tidak

2

Rutin

2

Tidak

0

Lansia dapat melakukan aktifitas seharai-hari (mengenakan pakaian, mandi, makan, mengambil sesuatu,

Mandiri

2

 berdiri, berjalan) **dikatakan bantuan sebagian  bila lansia bisa melakukan 1-5 dari 6 kegiatan sehari-hari ** dikatakan mandiri bila lansia bisa melakukan semua kegiatan dengan sendiri

Bantuan sebagian

1

Bantuan total

0

Riwayat penyakit Lansia ** bila ada, lansia mampu menyebutkan dan mengartikan  penyakitnya sendiri

Bila lansia memiliki obat yang biasa dikonsumsi, apakah obat diminum rutin sesuai jadwal ** sebutkan obat, jenis dan jadwalnya

Mendukung Dukungan keluarga dalam mendukung kesehatan lansia ** contoh :   Apakah keluarga memberikan informasi tentang adanya jadwal posbindu pada lansia   Apakah anggota keluarga menemani/mengantar Tidak lansia ke posbindu   Apakah anggota keluarga mengingatkan lansia mendukung

2







untuk menjaga dan memperhatikan obat dan makanan yang dikonsumsi

0

Nilai

 

6.

7.

Kreatifitas yang diciptakan/ dibuat lansia ** bila ada dalam bentuk apa (hasil kreatifitas dibawa)

Aktivitas olah raga/ gerak jalan ± 30 menit ** dikatakan rutin bila 5x dalam seminggu dikatakan jarang bila 2-3x dalam seminggu dikatakan tidak sama sekali bila lansia tidak olahraga dalam seminggu

Ada

2

Tidak

0

Rutin

2

Jarang

1

Tidak sama sekali

0