Format Pengkajian Umum

FORMAT PENGKAJIAN DAERAH BINAAN KABUPATEN KECAMATAN

: :

DATA DEMOGRAFI DAERAH BINAAN Kelurahan/ Desa : Rw / Rt Luas Wilayah Batas Wilayah

: : : Sebelah Utara......................................... Sebelah Selatan ..................................... Sebelah Timur ..................................... Sebelah Barat .....................................

Peta Wilayah Daerah Binaan (Dilampirkan) A. PEMANFAATAN WILAYAH 1. Perumahan :.................................................. 2. Sawah :.................................................. 3. Tambak :.................................................. 4. Perkebunan :.................................................. 5. Lapangan :.................................................. 6. Hutan :.................................................. 7. Lain-lain :.................................................. B. 1. 2. 3. 4.

SARANA TRANSPORTASI Jalan Kaki :( ) ...........................% Sepeda Motor :( ) ...........................% Mobil :( ) ...........................% Lain-lain :( ) ...........................% :.................................................. %

C. PEMBAGIAN WILAYAH 1. Jumlah RT :.................................................. 2. Jumlah RW :.................................................. D. 1. 2. 3. 4.

TIPE MASYARAKAT Agamis Industri Perniagaan :( Lain-lain

E. 1. 2. 3.

STRUKTUR PEMERINTAHAN Swadaya ( ) Swakarsa ( ) Swasembada ( )

F. 1. 2. 3. 4. 5.

ORGANISASI SOSIAL MASYARAKAT PKK : ( ).................................Kelompok Kontak Tani : ( ).................................Kelompok LKMD / BPD: ( ).................................Kelompok Karang Taruna : ( ).................................Kelompok Kelompencapir : ( ).................................Kelompok

:( :(

) ...........................% ) ...........................% ) ...........................% :( ) ...........................%

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL A. KADER KESEHATAN 1. Apakah dalam wilayah RT/RW ada kader kesehatan ? ............................................................................................................. ........................................... ............................................................................................................. ........................................... 2. Bila ada berapa jumlahnya ? ............................................................................................................. ........................................... 3. Berapa orang kader yang telah dilatih aktif ? ............................................................................................................. ........................................... 4. Materi apa yang pernah diberikan pada pelatihan kader? ............................................................................................................. ........................................... ............................................................................................................. ........................................... 5. Bentuk kegiatan apa yang dilakukan kader ? B. DANA KESEHATAN 1. Apakah Diwilayah saudara terdapat dana sehat ? 2. Kalau ada Dalam bentuk apa ? C. 1. 2. 3. 4. 5.

FASILITAS KESEHATAN Rumah Sakit :..............................Buah Puskesmas :..............................Buah Dokter Praktik :..............................Buah Bidan Praktik :..............................Buah Praktik Keperawatan :..............................Buah

D. FASILITAS LAINNYA 1. Fasilitas Agama a. Apakah diwilayah saudara ada fasilitas agama ? ......................................................................................................... .......................................... ......................................................................................................... .......................................... b. Apakah jenis kegiatannya ? ......................................................................................................... .......................................... .......................................................................................................... ......................................... .......................................................................................................... ......................................... 2. Fasilitas Pendidikan a. Apakah diwilayah saudara terdapat fasilitas pendidikan (Formal / informal)? ................................................................................................... ......................................... .............................................................. ............................................................................. b. Apakah fasilitas tersebut dimanfaatkan ? ................................................................................................... ........................................ Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

................................................................................................... ........................................ c. Jenis bahasa yang digunakan?................................................................................. ........ E. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

FASILITAS UMUM Panti asuhan : ( )..........................Buah Panti Jompo : ( )..........................Buah Apakah ada bak sampah (TPS) :.............................................. Apakah ada hidran air :.............................................. Apakah ada WC umum :.............................................. Apakah ada pasar :.............................................. Apakah ada pengrajin :..............................................

F. KEAMANAN 1. Apakah 2. Apakah 3. Apakah 4. Apakah

Sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ? di daerah saudara terdapat pos polisi? ada pemadam kebakaran ? ada Penanggulangan Bencana (SAR)?

G. REKREASI .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... CATATAN : .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. .................... .................................................................................................................. ....................

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS Kecamatan Desa / Kelurahan RW / RT No Rumah A.

: : : :

.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... DATA DASAR KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Umur : Agama : Pendidikan Pekerjaaan Suku : B. NO

: : :

DATA ANGGOTA KELUARGA NAMA

UMUR

L/P

HUB. KELG

AGAMA

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KEADAAN FISIK SEHAT SAKIT

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

KET

DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)

C.

PERTOLONGAN NO

NAMA

PERSALINAN

IMUNISASI UMUR

L/P

BCG

DPT 1

2

POLIO 3

1

2

3

HEP 4

1

2

CAMPAK 3

D. DATA SOSIAL EKONOMI 1. Penghasilan Rata-rata perbulan : a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan d. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan 2. Apakah Keluarga Menabung ? ............................................................................................................. ............................... E. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. Perumahan a. Type Rumah ( ) Permanen ( ) Semi Permanen Permanen b.

(

) Tidak

(

Status Kepemilikan Rumah ) Menyewa ( ) Milik Sendiri

(

Jenis Lantai ) Tanah (

(

Sistem Ventilasi Rumah ) Ada ( ) Tidak Ada

(

Sistem Pencahayaan ) Terang (

(

Halaman disekitar rumah ) Ada ( ) Tidak Ada

( (

Pemanfaatan Pekarangan Rumah ) Kebun ( ) Kolam ( ) Tidak Dimanfaatkan ) Lain-lain ..........................................................

c. d. e. f. g.

) Papan

(

(

) Tegel (

) Remang-remang

) Numpang ) Semen

(

) Gelap

2. Sumber Air Bersih Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

KET

a. Sumber Air Memasak dan Minum ( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( b. (

Sistem Pengolahan Air Minum ) Dimasak ( ) Tidak Dimasak

( (

Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK) ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Air Mineral ( ) Air Hujan (

( (

Kondisi Air ) Berbau ) endapan

c.

d.

(

(

Kondisi Tempat Penampungan Air ) Tertutup ( ) Terbuka

(

Pengurasan ) Ya

c. d.

(

) Pompa ) Sungai

) Berasa ( ) Berwarna ( )Tidak Berbau dan Berasa

3. Tempat Penampungan Air a. Tempat penampungan air sementara ( ) Bak ( ) Ember ( Lainnya……………… b.

) Pompa ) Sungai

) Gentong

(

)

) Tidak dilakukan

Bila Ya, kapan dilakukan ( ) ≤ 7 hari sekali ( hari sekali

) ≤ 15 hari sekali (

) ≤ 30

4. Pembuangan Sampah a. Cara Pembuangan sampah ( ) di Tempat Pembuangan Umum ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur ( ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangat petugas (

Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah) ) Ada ( ) tidak ada

(

Jika ada, kondisi tempat penampungan ) Terbuka ( ) Tertutup

b. c.

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar ( ) WC ( ) Sungai Kebun/sembarang tempat b.

Jenis WC yang digunakan ( ) Cemplung ( Lainnya..............................

c. ( d.

(

) Leher Angsa

)

(

)

Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank) ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M

Sistem Pembuangan Air Limbah ( ) Resapan ( ) Got tempat

(

) sembarang

6. Hewan Peliharaan a. Kepemilikan Hewan Peliharaan ( ) Ada ( ) tidak ada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

b.

Letak Kandang ( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah) Luar Rumah (terpisah)

c. (

Jarak sumber air minum dengan kandang ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M

(

Kondisi Kandang ) Terawat / rutin dibersihkan

d. F.

(

(

) tidak terawat

KONDISI KESEHATAN UMUM 1. Pelayanan Kesehatan a. Sarana Kesehatan Terdekat ( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit Praktik Swasta ( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya................ b. ( c.

d.

e.

f.

) Ya

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

Pemanfaatan Sarana Kesehatan ( ) Tidak

Bila tidak, alasannya ?.................. ( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya Lainnya.............. Tempat berobat keluarga ( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat Dokter Praktik Swasta ( ) RS ( ) Balai Pengobatan Lainnya................ Kebiasaan Sebelum Berobat ( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu Tidak ada ( ) Lainnya................ Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga ( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( (Kartu Sehat) ( ) Umum ( )Lainnya................

g.

)

) JPS

Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir ( ) Batuk pilek ( ) Asma ) TBC ( ) Thipoid ( ) Rematik / ggn sendi ) Darah Tinggi ( ) Kencing Manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare ( ) Tidak ada ( ) Lainnya................................................

( (

h.

Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir ( ) Ya ( ) Tidak

2.

PASANGAN USIA SUBUR, IBU HAMIL DAN MENYUSUI

PUS a. (

Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS) ) Ya ( ) Tidak

b. (

) Ya

Bila ya, apakah PUS ikut KB? ( ) Tidak Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

c.

d.

Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan ( ) IUD ( ) Suntik ( ) Susuk ( ) Kondom ( ) Tubektomi (Steril) ( Kalender /pantang berkala

) PIL ( )

Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa? ( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Takut ( ) Tidak tahu( ) Lainya………………

IBU HAMIL a. Apakah ibu hamil ( ) Ya

(

) Tidak

b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ? ( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan – 9 bulan

(

) 7

c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa? ( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan – 9 bulan

(

) 7

d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ? ( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 Tahun 30 tahun

(

) >

e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? ( ) Ya ( ) Tidak f. Bila ( ( (

Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan? ) Dokter ( ) Bidan ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Lainnya.................................

) Dukun ) Perawat

g. Bila Tidak , Alasannya? ( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Takut ( ) tidak ada biaya ( ) Lainya……………… h. Berapa kali ibu periksa selama hamil? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 4 ( ) > 4 Kali i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)? ( ) Ya ( ) Tidak j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan ( ) Badan dan kaki bengkak ( Tinggi ( ) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan ( ) Perdarahan terus-menerus Lainya……………… ( ) Tidak ada keluhan.

selama ibu hamil? ) Tekanan Darah ( (

) Kurang Darah )

PERSALINAN a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)? ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun b. Bila ( ( (

kedukun alasanya? ) Tidak ada tenaga kesehatan ) Jarak lebih dekat ) Biaya lebih murah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

(

) Lainnya.............................

c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan? ( ) Lahir hidup ( ) Lahir mati d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir? ( ) Ya ( ) Tidak e. Jika ada, apa penyebabnya ? ( ) Kejang-kejang Diare ( ) Batuk / ISPA

(

) Panas

(

)

(

) Lainnya.......................

IBU MENYUSUI a. Apakah ada ibu yang menyusui ? ( ) Ya ( ) Tidak b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya? ( Tidak

) Ya

(

)

c. Apabila menyusui, usia anak berapa ? ( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun ( ) > 2 Tahun d. Bila ( ( ( 3.

tidak, alasannya? ) Dilarang suami ) Tidak tahu ) Pekerjaan

(

) Kecantikan ) penyakit ) Lainya………………

BALITA a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.? ( ) Ya ( ) Tidak Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? ( ) Tidak

b. ( c.

( (

Apakah Imunisasi Sudah lengkap ? ( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap Tidak Diimunisasi

) Ya

(

)

Bila Tidak, Alasannya? ) Tidak tahu ( ) Tidak ada manfaatnya ) Anak sakit ( ) Lainnya...............................

d. ( (

Apakah anak memiliki KMS ? (

e.

) Ya

(

)

Tidak ) Ya

Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ? ( ( ) Tidak

(

Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ? ( ) Tetap ( ) Turun

f. g. h.

4.

) Naik

Bila Tidak, alasannya ? ( ) Jauh dari POSYANDU ( ) Merasa tidak ada manfaatnya Lainnya........................

(

) Sibuk ( )

REMAJA a. Kegiatan remaja di luar sekolah ? ( ) Karang taruna ( ) Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Tidak ada ( Lainnya.............................

)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas

( (

Kegiatan Waktua luang remaja ? ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi ) Olah raga ( ) Lainnya.............................

( (

Kebiasaan Remaja? ) Merokok ) Alkohol (

b.

c.

5.

LANSIA a. Apakah Usia lanjut.? Tidak

( ) Tidak ada ) Lainnya............................. (

) Ya

(

)

(

) >

c.

Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit? ( ( ) Tidak

) Ya

d.

Bila Ya, sebutkan ( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC ( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi ( Kencing Manis ( ) Katarak ( ) Osteoporosis ( ) Penyakit kulit ( ) Lainnya................................................

b.

Bila ada, berapa umur lansia sekarang? ( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun 70 tahun

)

e.

Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan? ( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun ( ) ke Puskesmas( ) ke RS ( ) kePerawat ( ) Dibiarkan saja( ) obati sendiri ( ) Lainnya.................................

f.

Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang? ( ) Berkebun ( ) Senam ( ) Jogging ( ) Rekreasi ( ) Lainnya.................................. Adakah kelompok usia ?

g.

(

) Ya

(

)

Tidak h.

Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan? ........................................................................................................ ........................................ ............................................................... ................................................................................ i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila ( ) Ya ( ) Tidak

CATATAN : .................................................................................................................. ............................................. .................................................................................................................. ............................................. .................................................................... ........................................................................................... ...................... .................................................................................................................. ....................... .......................................................................................... ..................................................................... ............................................ .................................................................................................................. . Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin Format Pengkajian Komunitas