FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB

FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB Tanggal pengkajian Jam

:

:

No rekam Medik : DATA SUBJEKTIF Identitas Nama

:

Nama pasien :

pasien

:

Umur

:

Umur

:

Agama

:

Agama

:

Suku/bangsa

:

Suku/bang

:

Pendidikan

:

sa

:

Pekerjaan

:

alamat

:

Pendidikan : Pekerjaan alamat Keluhan utama :

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………Riwayat Kehatan sekarang ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………Riwayat Kehatan dahulu ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Riwayat Kehatan keluarga ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Riwayat Menstruasi Menarche

:

Dismenorhea

:

Siklus

:

Fluor Albus

:

Lama

:

haid Terakhir tanggal

:

Status Perkawinan Umur pertama kali menikah : Lama

:

Riwayat Obstetri No

Kehalilan um

k

ur

Persalinan Jenis

Anak

Nifas

p

k

Je

u

B

La

K

k

o

e

o

ni

m

B/

kt

B

o

m

n

m

s

ur

P

as

m

pl

ol

pl

ke

B

i

pl

ik

o

ik

la

ik

as

n

as

mi

as

i

g

i

n

i

Riwayat Kb Jenis KB

:

Lama

kapan berhenti :

Mulai KB

:

Alasan berhenti

:

:

Keadaan Psikologis ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………… Pola Kebiasaan Sehari-Hari A. Nutrisi Makan

:………..

frekuensi:

…………………/hari,komposisi………………Porsi …………… Minum :...........

perhari

:

B. Eliminasi BAB : BAK : C. Istirahat/tidur

:

……………………………………………………………………………………… ………… D. Aktifitas

sehari-hari

:

………………………………………………………………………………………

.. E. Personal

hygiene

:

……………………………………………………………………………………… …… Riwayat Sosial Ekonomi ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………Riwayat Sosial Budaya ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan umum

:

Kesadaran

:

Tekanan darah

:

Nadi

:

Pernafasan

:

Suhu

:

Berat badan

:

Tinggi badan

:

Pemeriksaan Fisik Kepala

:

Mata

:

Telinga

:

Hidung

:

Mulut

:

Leher

:

Dada

:

Abdomen

:

Ekstrimitas atas : Ekstrimitas bawah

:

Lain-lain, jelaskan

:

Pemeriksaan Penunjang Plano test

:

Pemeriksaan Hb : Pap smear

:

Lain-lain, jelaskan

:

ANALISA ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………… PENATALAKSANAAN ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………