Format Pengkajian Luka

FORMAT PENGKAJIAN LUKA ( Sistem Integumen ) A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN

• • • • • •

Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

: …………………… No.Medical Record : ………………. : ………Thn/Bln/. L/P Tanggal masuk RS : ……………… : …………………… Tanggal Pengkajian : ……………… : …………………… TB : ……… BB : …….... : …………………… : ……………………………………………………………………... ………………………………No. telp : ……………………………

2. DIAGNOSIS MEDIS 3. TANGGAL PENGKAJIAN 4. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

• • • • •

Penyebab luka : …………………… Lama kontak : …………………… Pertolongan pertama yang diberikan : ………………………………. Riwayat trauma inhalasi : Ada / Tidak Trauma penyerta lain : ……………………

5. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 6. PENGKAJIAN LUKA 2 DIMENSI /3 DIMENSI • Luas luka

: ………. ( P x L ) 2 Dimensi

• Luas luka

: ………. ( P x L x Dalam ) 3 Dimensi

7. FHOTO SAAT PERTAMA DRESSING DIBUKA

8. PENGKAJIAN WOUND BED DAN JENIS EKSUDAT • Wound Bed  Granulasi

: ……… (% )

 Slough

: ……… (% )

 Nekrotik

: ……… (% )

 Ephitelium

: ……….( %)

Ket :  Necrosis / eschar - Hitam, coklat atau tan jaringan devitalized yang menganut dasar

luka atau tepi dan mungkin lebih kuat atau lebih lembut dari kulit di sekitarnya.  Slough - Lembut, jaringan avascular lembab yang menganut dasar luka dalam string

atau rumpun tebal, mungkin putih, kuning, cokelat atau hijau.  Granulasi - Pink / merah jaringan lembab terdiri dari pembuluh darah baru, serat

kolagen dan fibroblast. Biasanya permukaan mengkilap dan lembab dengan penampilan granular.  Epitel - New pink dan shin jaringan / kulit yang tumbuh di tepi atau dari pulau-pulau di

permukaan luka. • Jenis Eksudat Type Serous

Colour Clear ( jernih )

Consistency Thin ( tipis ), watery ( berair )

Fibrous

Cloudy ( sebagian )

Thin ( tipis )

Serasanguinous

Clear ( jernih ), pink (m. muda)

Thin ( tipis ), watery ( berair)

Sanguinous

Red ( merah )

Thin ( tipis ), watery ( berair)

Seropurulent

Yellow, Cream ( putih

Thicker ( tebal ), cream

kekuningan), black ( hitam )

( putih kekuningan )

Yellow, grey ( abu-abu ),

Thick ( tebal )

Purulent

green. Haemopurulent Haemoragie

Dark ( gelap ), blood stained

Viscous sticky ( lengket

(bernoda darah )

kental)

Red ( merah )

Thick ( tebal )

9. PENGKAJIAN PERIWOUND  Eritema

:

 Maserasi

:

 Indurasi

:

Ket :  Indurasi - Abnormal pengerasan jaringan yang disebabkan oleh konsolidasi edema, ini mungkin merupakan tanda infeksi yang mendasarinya.  Eritema - Kemerahan jaringan sekitarnya mungkin normal dalam tahap inflamasi penyembuhan. Namun, jika disertai dengan peningkatan suhu jaringan, eksudat atau sakit juga dapat menjadi tanda infeksi.  Maserasi - Disebabkan oleh kelembaban yang berlebihan, jaringan kehilangan pigmentasinya (muncul jernih atau berubah putih) dan menjadi lembut dan gembur.

B. METODE 1. DRESSING YANG DIGUNAKAN DAN JELASKAN ALASANNYA  Debridement autolytic  Kimia Debridement  Debridement mekanik  Sharp Debridement  Debridement bedah

2. TAHAP-TAHAP PERAWATAN MULAI IRIGASI, DEBRIDEMENT ( BILA PERLU ), PELETAKKAN DRESSING SAMPAI BANDAGING DIDOKUMENTASIKAN MENGGUNKAN KAMERA DIGITAL. 3. FHOTO YANG DIAMBIL HARUS JELAS PADA SETIAP ANGLE ( TIDAK BOLEH MENGGUNAKAN HANDPHONE ) C. KESIMPULAN D. REFERENSI