Format Pengkajian Keperawatan Keluarga Menurut Friedman

Format pengkajian keperawatan keluarga menurut Friedman: IDENTITAS UMUM KELUARGA Identitas Kepala Keluarga Nama : __________________

Pendidikan

: __________________

Umur : __________________

Pekerjaan

: __________________

Agama : __________________

Alamat

: __________________

Suku : __________________

Nomor Telpon : __________________

Komposisi Keluarga No

Nama

L/P

Umur

Hub. Klg

Pekerjaan

Pendidika n

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Genogram

Tipe Keluarga: Jenis type keluarga: ____________________________________________ Masalah yang terjadi dengan type tersebut _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Suku Bangsa: 1) Asal suku bangsa ______________________________________________ 2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan _____________________________________________________________

Ket

_____________________________________________________________ Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan: ________________________________________________________________ Status Sosial Ekonomi Keluarga: Anggota keluarga yang mencari nafkah: ____________________________ Penghasilan _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Upaya lain _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________________________________________________ Aktivitas Rekreasi Keluarga ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________ RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua): ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ c.Riwayat kesehatan keluarga inti: a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:

________________________________________________________________ ____________________________________________________ b) Riwayat penyakit keturunan: __________________________________________________________ __________________________________________________________ c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga Imunisasi No

Nama

Umur

BB

Keadaan

(BCG/Polio

Masalah

Kesehatan

/DPT/HB/

Kesehatan

Campak

Tindakan yang telah dilakukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan _______________________________________________________________ _________________________________________________ e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya _______________________________________________________________ _________________________________________________ ________________________________________________________ PENGKAJIAN LINGKUNGAN a. Karakteristik Rumah a)

Luas Rumah: ________________________________________________

b)

Type Rumah: ________________________________________________

c)

Kepemilikan: ________________________________________________ ___________________________________________________________

d)

Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ________________________________ ___________________________________________________________

e)

Ventilasi/jendela: ____________________________________________ ___________________________________________________________

f)

Pemanfaatan ruangan: _________________________________________ ___________________________________________________________

g)

Septic tank: ada/tidak _________________letak ____________________

h)

Sumber air minum: ___________________________________________ ___________________________________________________________

i)

Kamar mandi/WC: ___________________________________________ ___________________________________________________________

j)

Sampah: ____________________limbah RT_______________________

k)

Kebersihan lingkungan ________________________________________ ___________________________________________________________ b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a)

Kebiasaan __________________________________________________ b) Aturan/kesepakatan ___________________________________________ ___________________________________________________________

c)

Budaya ____________________________________________________ ___________________________________________________________ c. Mobilitas Geografi Keluarga: ______________________________________ d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ e. System Pendukung Keluarga _____________________________________________________________________ _______________________________________________________ STRUKTUR KELUARGA a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: __________________________________ _____________________________________________________________ b. Struktur Kekuatan Keluarga: _____________________________________ _____________________________________________________________ c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga) _______________ _____________________________________________________________

d. Nilai dan norma keluarga ________________________________________ FUNGSI KELUARGA a) Fungsi afektif _________________________________________________ _____________________________________________________________ b) Fungsi sosialisasi 1)

Kerukunan hidup dalam keluarga: ______________________________ ________________________________________________________________ ____________________________________________________

2)

Interaksi dan hubungan dalam keluarga: _________________________ __________________________________________________________

3)

Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ______ __________________________________________________________

4)

Kegiatan keluarga waktu senggang: ____________________________ __________________________________________________________

5)

Partisipasi dalam kegiatan sosial: ______________________________ __________________________________________________________

c) Fungsi Perawatan Kesehatan ____________________________________ ____________________________________________________________ d) Fungsi reproduksi 1)

Perencanaan jumlah anak: ______________________________________

2)

Akseptor: Ya __________yang digunakan __________lamanya _______

3)

Akseptor: Belum _________alasannya ___________________________

4)

Keterangan lain: _____________________________________________ e) Fungsi ekonomi

1)

Upaya pemenuhan sandang pangan ______________________________ ___________________________________________________________

2)

Pemanfaatan sumber di masyarakat: ______________________________ ___________________________________________________________ STRES DAN KOPING KELUARGA a) Stressor jangka pendek: __________________________________________ ______________________________________________________________ b) Stressor jangka panjang: __________________________________________ ______________________________________________________________ c) Respon keluarga terhadap stressor: __________________________________

______________________________________________________________ d) Strategi koping: _________________________________________________ ______________________________________________________________ e) Strategi adaptasi fungsional: _______________________________________ ______________________________________________________________ KEADAAN GIZI KELUARGA Pemenuhan gizi: ________________________________________________ ______________________________________________________________ Upaya lain: ____________________________________________________ ______________________________________________________________ HARAPAN KELUARGA a) Terhadap masalah kesehatannya: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________ b) Terhadap petugas kesehatan yang ada: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________ PEMERIKSAAN FISIK NO

NAMA ANGGOTA KELUARGA

VARIABEL Tn.

1.

Riwayat penyakit saat ini

2.

Keluhan yang dirasakan

3.

Tanda dan Gejala

4.

Riwayat penyakit sebelumnya

5.

Tanda-tanda vital

Ny.

An.

An.

6.

Sistem Cardiovaskuler

7.

Sistem Respirasi

8.

Sistem Gi Tract

9.

Sistem Persarafan

10.

Sistem Muskuloskeletal

11.

Sistem Genetalia