Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

   S    A    T    I    T    N    E    D    I

No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

:

Jenis Kelamin : L/P

Umur

:

 Agama

:

Status Perkawinan Perkawinan

:

Pendidikan Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Sumber informasi

:

Alamat

:

TRIAGE

P1

P2

P3

P4

   YGENERAL IMPRESSION    EKeluhan Utama :    V    RMekanisme Cedera :    U    S    ROrientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik    Tidak Baik, ... ... ...    EAIRWAY Diagnosa Keperawatan: Inefektif airway b/d … … …    M    I Jala Jalan n Nafas Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …    R    PObstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Intervensi : Snoring Gurgling

Suar Suara a Nafa Nafas s :

1. Manajem Manajemen en airway airway;hea ;headtil dtilt-ch t-chin in lift/jaw thrust 2. Pengambi Pengambilan lan be benda nda asing asing deng dengan an forcep 3. … … 4. … …

 N/A

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif Inefektif pola nafas nafas b/d … … … 2. Kerusaka Kerusakan n pertuka pertukaran ran gas gas b/d … … …

BREATHING Bentu entuk kd da ada :  Simetris

 Asimetris

Irama Nafas :  Cepat

 Dangkal

Pola Nafas

 Tidak

:  Teratur

Retraksi otot dada :

 Ada

Sesak Nafas :  Ada

Kriteria Hasil : … … …  Normal

Teratur 

 N/A  N/A

 RR

: ... ... x/mnt

Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan: 1. Penur Penurun unan an cura curah h jantu jantung ng b/d b/d … … … 2. Inefek Inefektif tif per perfus fusii jaring jaringan an b/d b/d … … …

CIRCULATION Nadi

:

Sianosis

:

CRT

 Teraba

 Tidak

 Ya  Tidak

:    < 2 detik  > 2 detik

Perd Pe rdar arah ahan an :

 Ya  Tidak

Intervensi : 1. Pemberi Pemberian an terap terapii oksigen oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan Bantuan deng dengan an Bag Bag Valve Valve Mask Mask 3. Persiapa Persiapan n ventila ventilator tor mekanik mekanik 4. … … 5. … …

ada

teraba

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. La Lakuk kukan an CPR dan dan Defi Defibr brila ilasi si 2. Kont Kontro roll p per erda dara raha han n 3. … …

 

Keluhan Lain: ... ...

4. … …

DISABILITY

Diagnosa Keperawatan: 1. Inefek Inefektif tif per perfus fusii sereb serebral ral b/d b/d … … … 2. Int Intole olera ransi nsi aktivi aktivias as b/ b/d d …… … 3. … … …

   Y    E Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon    V Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...    R ...    U :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...    S GCS :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis    R Pupil    E Refleks Cahaya:    Ada  Tidak Ada    M    I Keluhan Lain : … …    R    P EXPOSURE

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Berika Berikan n po posis sisii head head up up 30 der deraja ajatt 2. Periks Periksa a kesad kesadara aran n dann dann GCS GCS tiap tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …

Diagnosa Keperawatan: 1. Kerusa Kerusakan kan inte integr grita itas s jaring jaringan an b/d b/d … …… 2. Kerusa Kerusakan kan mobil mobilita itas s fi fisik sik b/d b/d … … … 3.

Deformitas Deformi tas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak  Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……

   Y    E    VANAMNESA    R    URiwayat Penyakit Saat Ini : … … …    S    Y    R    A    D    N Alergi :    O    CMedikasi :    E    S Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

………

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawa Perawata tan n luka luka 2. Heac Heacti ting ng 3. … … … 4. … … …

Diagnosa Keperawatan: 1. Regim Regimen en te tera rapiu piutik tik inef inefekt ektif if b/d b/d … … … 2. Nyer Nyerii Aku Akutt b b/d /d … … … 3. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

 

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital : BP :

N:

S:

RR :

PEMERIKSAAN PEMERIKSAA N FISIK

Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … …

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...

Intervensi : 3. … … … 4. … … …

Palpasi ... ... Dada: Inspeksi ... ...

   Y Palpasi ... ...    E Perkusi ... ...    V  Auskultasi ... ...    R    U Abdomen:    S Inspeksi ... ... ... ...    Y Palpasi    R Perkusi ... ...    A    D  Auskultasi ... ...    N Pelvis:    O Inspeksi ... ...    C    E Palpasi ... ...    S Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain,

Hasil :

... ...

Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

 

Tanggal P Pe engkajian Jam

:

Keterangan

:

:

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :