Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

Nama Mahasasiswa

:

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT  IDENTITAS KLIEN Nama Pasien

Umur ............ Th

.................................... Nama Keluarga ......................................................... Agama ....................................................................... Pekerjaan ................................................................... Alamat Kantor ........................................................... Alamat Rumah .......................................................... .................................................................................... Diagnosa Medik : Datang ke RS tanggal : Kendaraan :

Ambulan 118;

Jenis Kelamin : Lk / Pr No RM : ..................................

Telp .................... Telp .................... Pukul :

Mobil pribadi,

Kendaraan lain :

B. PENGKAJIAN Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Pengkajian keperawatan A= Airway

 Bebas

Masalah diagnosa keperawatan Aktual Resiko Bersihan jalan nafas

 Tidak Bebas

tidak efektif

Tindakan keperawatan Membersihkan jalan nafas Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler Mengajarkan teknik batuk efektif Melakukan pengisapan lendir Memasang oro/naso faringeal

Pangkal lidah jatuh



Sputum



Darah



Spasme



Benda asing



secara periodic Memberikan posisi miring

Normal



mantap jika pasien tidak sadar Melakukan jaw thrust, chin lift

Stridor



Tidak ada suara nafas Lain – lain



Suara nafas :

airway Melakukan auskultasi paru

B = Breathing

Aktual Resiko

Pola nafas : Anpeu  Dyspneu Bradipneu  Takhipneu Orthopneu Bunyi nafas :

Pola nafas tidak efektif Aktual Resiko Bersihan Jalan Nafas

 Wheezing  Ronchi

Vesikuler Stridor

Gagal nafas Henti nafas

Irama Nafas :

irama kedalaman suara nafas Mengobservasi pengguaan otot bantu pernafasan Memberikan posisi semi fowler jika ada kontra indikasi Memperhatikan pengembangan dinding dada Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi Kolaborasi : pemeriksaan O2 dan pemeriksaan AGD

 Tidak teratur

Teratur

Mengobservasi frekwensi,

Penggunaan otot Bantu Nafas Retraksi dada Cuping Hidung

Lain – lain ..............................

Jenis pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut Lain – lain ............................. C = Circulation

Aktual Resiko Perubahan perfusi

Akral : Hangat

 Dingin

Pucat :  Ya

 Tidak

Cianosis :  Ya

 Tidak

 > 2 detik

Nadi :  Teraba

warna kulit Mengukur tanda-tanda vital Mengkaji kekuatan nadi perifer Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Mengobservasi keseimbangan cairan Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontra

Pengisian Kapiler  2 detik

kateter dll Menyiapkan

alat-alat

untuk

 Tidak

pemasangan

CVP

jika

Teraba

diperlukan Memonitor CVP & perubahan

Tekanan darah : .............. mmHg Pendarahan :  Ya

nilai elektrolit tubuh

 Tidak

Kolaborasi :

Jika Ya ........... cc

Melakukan infus dengan jarum

Lokasi pendarahan .............

yang besar 2 line Menyiapkan pemberian tranfusi

Kelembaban kulit :  Lembab

–

cairan setiap jam : pasang

Pengisian kapiler < 2 detik

intake

darah

 Kering

jika

penyebabnya

pendarahan, kaloid jika darah

Turgor :  Normal  Kurang

tranfusi susah di dapat

Luas luka bakar ........ %

Lain – lain ..............................

Grade : Lain-lain ....................... D = Disability

Aktual Resiko

Tingkat kesadaran :

Perubahan perfusi

Nilai GCS dewasa E:

M:

V:

Pada anak : A V P U Pupil 

Normal,

jaringan serebral

Mengkaji karakteristik nyeri Mengukur tanda-tanda vital Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran Meninggikan kepala

15-300

jika tidak ada kontra indikasi Mengobservasi kecukupan

Respon cahaya + / -

cairan

Ukuran pupil :

Kolaborasi :

 Isokor  An Isokir

Pemberian oksigen Pemasangan infuse Memonitor hasil AGD

Diameter O1 mm O2 mm O 3 mm

O 4 mm

Penilaian Ekdtremitas

laporkan hasilnya Memberikan terapi

Sensorik  Ya  Tidak

indikasi

Motorik  Ya  Tidak

dan sesuai

Lain – lain ...................................

Kekuatan otot / skal lovetts Lain – lain ...................................... E = Esposur Adanya irama pada daerah .............

Nyeri (akut / kronis )

Adanya jejas / luka pada daerah ............................................. Ukuran luas cm2 Kedalaman luka :

terapi ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) infus ( ) perekaman EKG

Lain – lain ...................................... F = Fahrenheit (suhu tubuh) o

Suhu ............. C Lamanya terpapar suhu Panas / Dingin .......... jam Riwayat pemakaian obat Riwayat penyakit : Metabolik Kehilangan cairan Penyakit SSP Lain – lain ...............................

gunakan pendekatan PQRST Mengajarkan teknik relaksasi Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri Kolaborasi untuk pemberian

.........  

Mengkaji karakteristik nyeri,

Aktual Resiko Hyperthermia

Lain – lain ................................... Mengobservasi suhu tubuh, TTV,

kesadaran,

saturasi

oksigen Membuka pemakaian (menjaga privasi) Melakukan tubuh,

penurunan

kompres

suhu

dingin

/

evaporasi / selimut pendingin (cooling banket) Mencukupi kebutuhan cairan peroral Memberikan

oksigen

sesuai

dengan instruksi Melakukan pengambilan darah untuk

pemeriksaan

AGD

elektrolit Memberikan terapi anti piretik Memberikan cairan melalui intra vena Lain – lain .................................. Memonitor TT, tingkat kesadaran,

saturasi

irama jantung

oksigen,

Melindungi

pasien

dari

lingkungan yang dingin Membuka semua pakaian pasien yang basah Melakukan penghangatan tubuh pasien (1

o

secara

C/jam)

bertahap

dengan

selimut

tebal/warm blanket Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin : Kulit melepuh, edema, timbulnya

bula/vesikel,

menggigil Menganjurkan pasien agar tidak menggosok / mengggaruk kulit yang melepuh Mengantisipasi jika tindakan dalast gagal melakukan gastric lavage dengan air hangat (

) Memberikan cairan melalui

intra vena dengan cairan yang hangat (

) Menyiapkan alat-alat intubasi

jika diperlukan Lain – lain ................................