Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat PJL

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT   A.  Data Pasien  No Rekam medik : 

Nama : Jenis Kelamin : Pria / Wanita  

Umur: ......................Tahun 

Tanggal lahir : ......./......./.........

B.  Primary Survey  Waktu kedatangan :  

Transportasi : 

Kondisi datang :  

Tindakan Pre Hospital :   CPR :

O2

Infus

Bidai

Urin Kateter  

Bebat

Lain – lain : 

TRIAGE  Kesadaran   Allert

Kategori Triage :  Verbal 

P1

P2

Klasifikasi Kasus  P3 

Trauma

Non Trauma 

Dx Medis : Pain

Unrespon 

Merah

 Kuning

Hijau

Hitam  

Keluhan Utama  Tanda dan gejala  

Karakteristik  

Onset/awal kejadian 

Faktor yg meringankan 

Lokasi

Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS  

 

  Faktor Pencetus 

Durasi Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital :

Tensi :

HR :

mmHg

menit

AIRWAY  Paten

x/

RR :

Suhu : ...........C.

x/menit

Lokasi :........... 

CIRCULATION   Obstruksi

Irama jantung :  Akral :

Tindakan

reguler

HKM

dingin

Membran mukosa BREATHING 

ireguler

Sianosis

Jaundice

Normal

Pergerakan dada :

simetris

Irama pernapasan :

Reguler

asimetri,  

CRT :

< 2 Dtk

> 2Dtk 

Ireguler Turgor kulit :

Suara napas tambahan : SPO2 ......

Baik

sedang

Edema :

Perdarahan : 

DISABILITY   Fraktur :

GCS : E............. V............. M............ Tidak ada

ada

tidak ada

ada

Lokasi  Paralisis :

Pucat 

basah

Lokasi : ...............................................................  

total ........... 

 jelek  

 

  Secondary Survey  PEMERIKSAAN HEAD TO TOE  Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria  

Diagram Tubuh :

D.  PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  Hasil : 

Jenis Pemeriksaan  Darah Lengkap

Kimia Klinik

Blood Gas Analisa BUN Kreatinin

Gula darah Acak  EKG 

 Kultur Urin 

Foto Thorak 

 Lain –  lain ..................................................................  

Tindak lanjut :

KRS

MRS

PP

DOA

OPERASI

PINDAH

LAIN LAIN 

 

E.  PemberianTerapi  Pukul 

Medikasi/Obat yang diberikan 

Dosis / rutepemberian 

E.  Diagnosa, Intervensi & Implementasi Keperawatan  Masalah Keperawatan  Masalah Kolaboratif PK : Peningkatan TIK   PK : Hiperglikemia   PK : Hipoglikemia   PK : Sepsis   PK : Hipervolemia   PK : hipovolemia   : Penurunan curah  jantung  PK : Pulmonary edema  PK : Hipoksemia   PK : Asidosis metab   PK : Perdarahan GI tr   PK : Kejang   PK : ..........................  

Masalah Aktual  Bersihan jalan napas Kerusakan pertukaran gas Pola napas tidak efektif Resiko aspirasi   Penurunan perfusi  jaringan Nyeri akut   Kerusakan integritas

Waktu 

Tindakan keperawatan 

Bebaskan

 jalan napas

(alat, posisi) 

Berikan oksigen (Alat, aliran) 

 

Posisikan pasien dengan .  Pasang jalur intravena  pada 

Berikan cairan (jenis/  jumlah) 

Pasang monitor jantung

 

Observasi tanda –   tanda vital 

Evaluasi  (SOAP) 

 

kulit Retensi urin akut Hipothermia   Hiperthermia   ............................ .............................

     

 

  G.  Penatalaksanaan Komprehensif   Waktu 

Tindakan kolaborasi 

Rasional 

Evaluasi 

 

 

Surabaya, Perawat  .............................................  

 

  PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT 

A.  Data Pasien 1.   Nama : Isi namapasiendenganinisial 2.   No rekammedik :isidengannomorrekammedikpasien 3.  Jeniskelamin :coret yang tidakperlu 4.  Tanggallahir : Isi tanggallahirpasiendengan format tanggal / bulan / tahun 5.  Umur :Laluisikanperhitunganumurpasienberdasarkantanggallahir. B.  Primary Survey 1.  Waktukedatangan :waktukedatangandiisisesuai jam berapapasiendatangkeinstalasigawatdarurat, berapap asiendatangkeinstalasigawatdarurat, tempatandabertugasdengan format : tanggal, bulan , tahundan jam 2.  Transportasi :isikantransportasiapa :isikantransportasiapa yang digunakanpasiensaatdatangke IGD seperti : berjalan kaki, diantar, naikambulansataukendaraanlainnya 3. 

Kondisidatang :isikanbagaimanakondisipasiensaatdatangsepertipenurunankesadaran, delirium, nyerihebat

4.  Tindakan pre hospital :isikantindakan yang telahdilakukankepadapasiensebelumdatangke IGD  baiktindakan di fasilitaskesehatan lain maupun di rumah. 5.  Kesadaran :Isikantingkatkesadaranpasiensecaracepatdenganpengkajian AVPU a.  Allert :Bilapasiendalamkeadaansadarpenuh, orientasi  b.  Verbal :Bilapasiendalampenurunankesadarannamunhanyadapatmengeluarkansuarasecara verbal c.  Pain :bilapasienhanyaberesponterhadaprangsangannyeri yang diberikan d. 

Unrespon :bilapasientidakmemberikanresponapapunterhadaprangsangan telahdiberikanpemeriksabaikdengansuarakerassampaipadarangsangnyeri . !!!dalamkeadaanini, pasiendalamkondisi GAWAT DARURAT)

6. 

Kategoritriage :isikankategori  jenispengkategoriansilakandenganmemilihsalahsatuyaitu : P1 : P2 : P3:

triage,

Merah : Kuning : Hijau :

ada

yang (INGAT

2

 

 

Hitam :

7. 

Klasifikasikasus :isikansesuaidengandiagnosamediskasuspasienapakahtermasuk (cederakepala, cederamedulaspinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)

trauma

8. 

Keluhanutama :Isikankeluhanutama yang dirasakanpasiensampaimembuatpasienmemintapertolongankesehatan di IGD yang meliputi :

a.  Tandadangejala :halutama yang dirasakanpasien misal : nyeri nyeri dada, sakitkepala, sesaknapas sesaknapas  b. 

Onset :Isikanwaktuawalpertama kapantandadangejalamulaidirasakanpasiensepertisejakpagihari, sejakmalamhari, dll

kali

c.  Lokasi :isikan di lokasibagiantubuhmana , tandadangejala di rasakanpasien. Misalnyeridirasakan di perutsebelahkananbawah, perasaanampek di dada bawah. d.  Durasi :isikanberapa lama tandadangejaladirasakanpasienseperti “nyeri dada dirasakansetiap 3 menit”,   “nyeriperutdirasakansetiapwaktu” dan lain lain  menit”, lain    

e. nyeridirasakansepertiterhimpit” Karakteristik :Gambarkankarakteristikkeluhantandadangejala yang dirasakanpasienseperti “ , “nyeridirasakansepertidiremas, mulas” dll   dll  f. 

Faktormeringankan : faktorapa yang dirasameringankankeluhantandadangejala munculmisal “ nyeridirasakanmeredadisaatpasiendudukmembungkuk”, sesaknapasdirasakanberkurangketikaposisi fowler tinggi” dll  dll  

yang “

g. 

Tindakan yang telahdilakukansebelumke RS : isikantindakan yang telahdilakukanpasienuntukmeredakankeluhan yang dirasakansebelumdatangkerumahsakit, misal “ kerokkan”, “ kompreshangat”, “ minumobat yang dijualbebas” dll.  dll.  

h. 

Faktorpencetus :isikanfaktorawal yang mendasaritimbulnyakeluhan yang dirasakanseperti “ makankerang”, “ aktivitasberat” dll.  dll.  

9. 

Riwayatpenyakitdahulu :isikanriwayatpenyakit yang pernah deritapasiensebelumdirawatataumasukke IGD Usahakanriwayatpenyakitadakaitannyadengankeadaan yang dideritasaatinimisal Diagnosamedispasienadalah CVA, CVA, makakajiapakahadariwayathipertensi? “  “ 

di , “

10.  RiwayatAllergi :isikanriwayatalergipasienterkaitmakanan, obat- obatandan lain –  lain –  lain.  lain. 11. 

Tandavital :isikantanda telahandalakukanmeliputitekanandarah, dansuhusertalokasipengukurannya

vital

pasiensesuaidenganpengukuran heart rate, respiratory

yang rate,

 

12.  Airway :Isikankondisi airway pasiensaatdatangapakahobstruksi (snoring, gargling, crowing) atau  paten, bilaobstruksimakatuliskantindakanapa yang telahdilakukanuntukmembebaskanjalannapas. 13.  Breathing :Isikanpengkajian breathing yang telahandadapatkanmeliputi : Pergerakan dada, iramapernapasan, suaranapastambahansepertironkhi, wheezing, crackels, saturasioksigen 14. 

Sirkulasi :isikanpengkajiankondisisirkulasipasiensaatdatangmeliputiiramajantungapakahreguleratautidak, akral, warnakulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkandenganskema), perdarahan

15. 

Disability :isikankondisi disability dislokasidanpengkajian GCS.

pasiensaatdatangmeliputiapakahadafraktur,

paralisis,

C.  Secondary Survey  1.  Pemeriksaan head to toe : isikanpemeriksaan head to toe yang terkaitsebagai secondary survey yaitupada a.  Kepalaleher  b.  Thoraks c.  Abdomen d.  Genitourinaria 2.  Diagram tubuh ataugangguanfungsi.

:Gambarkanpada

diagram

tubuhterkaitlaserasi,

trauma

D.  Pemeriksaan Diagnostik 1.  Pemeriksaan diagnostik :beritanda checklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya di kolomsebelahkanan. Tindaklanjut : Isi kolomtindaklanjutterkaitkondisipasienkeluardari IGD diantaranya a.  KRS : Pasienkeluardarirumahsakitdanmenjalanirawatjalan  b.  MRS : Pasienmasukrumahsakit c.  PP : Pasienmemutuskanuntukpulangpaksa d.  DOA : Death of Arrival (Pasienmeninggalsaatdatang) e.  Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

 

f.  Pindah : Pasienmemutuskanuntukpindahdandirawat di RS lain E.  PemberianTerapi Pemberianterapidiisikan di dalamkolomberupapukulpemberian, obat  – obatan obatan yang diberikan, dosisobatdanrutepemberian F.  Diagnosa ,IntervensidanImplementasi Isikan (1) diagnosakeperawatanpadapasien ,diagnosaterlampirpadakolomsebelahkiri, (2) Waktu (3) Tindakankeperawatan (4) Evaluasi