Format Pengkajian Keperawatan Gadar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa NIM Ruangan Pengkajian diambil Diagnosa medis

: : : : :

…………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………….....

A. IDENTITAS PASIEN Nama : …………………………………………………………………………………..... Umur : …………………………………………………………………………………..... Jenis kelamin : ................................................................................................................................. Suku : ................................................................................................................................. Agama : ................................................................................................................................. Pendidikan : ................................................................................................................................. Alamat : ................................................................................................................................. B. RIWAYAT KEPERAWATAN Keluhan utama ...................................................................................................................................... Riwayat penyakit sekarang (RPS) ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Riwayat penyakit dahulu (RPD) ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Riwayat kesehatan keluarga ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Genogram

C. PENGKAJIAN PERSISTEM Keadaan umum ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Tanda-tanda vital BP……………………………. mmHg HR……………………………. x/mnt, irama ………………… Pulsasi…………………

RR……………………………. x/mnt, irama …………………. t……………………………….°C Breath (B1)

Pergerakan dada Pemakaian otot bantu napas Suara napas Batuk Sputum Alat Bantu napas Lain-lain

Blood (B2)

Suara jantung Irama jantung CRT JVP CVP Edema

O Simetris O Asimetris O ada, Jenis : …………… O Tidak ada O Vesikuler O rhonki O wheezing Lokasi…………………….. O Produktif O tidak produktif O Coklat O kental O encer O berdarah O Tidak ada O ada, jenis…… S1 S2 S3 S4 O Tunggal O gallop O murmur O regular O ireguler O ≤ 2 detik O > 2 detik O normal O meningkat O Ada O tidak ada Nilai:…………………………………. O Ada O tidak ada Lokasi

Lain-lain Brain (B3)

Tingkat kesadaran Reaksi pupil - kanan - Kiri Reflek fisiologis Reflek patologis

Meningeal sign Lain-lain Bladder(B4)

Urine Kateter Kesulitan BAK Lain-lain

Bowel (B5)

Mukosa bibir Lidah Keadaan gigi Nyeri telan Abdomen Peristaltik usus

Kualitatif : Kuantitatif (GCS): E…………….,V………….., M………….. O O O O O O O O O O

Ada, diameter: tidak ada Ada, diameter; tidak ada Ada brudzinski babinski Hoffman trrommer tidak ada ada

O tidak ada O chaddok O ophenhaim O tidak ada

Jumlah: warna: O ada, hari ke: O tidak ada Jenis:………………… O ya O tidak O Kering O anemis O lembab O kotor O bersih O lengkap O gigi palsu Lain:……………….. O ya O tidak O supel O flat O distensi O normal O menurun O meningkat Nilai:

Mual Muntah Haematemesis Melena Terpasang NGT Diare Konstipasi Ascites Lain-lain Bone (B6)

Turgor Perdarahan Kulit Ikterus Akral Pergerakan sendi

Fraktur Luka Lain-lain

O Ya O ya Jumlah/frekuansi: O ya Jumlah/frekuensi: O ya Jumlah/frekuansi: O ya O ya Jumlah/frekuensi: O ya Sejak: O ya

O tidak O tidak

O baik O ada Jenis: O ya O hangat O dingin O bebas Skala:

O jelek O tidak ada

O ada Jenis: Lokasi: O ada Jenis: Lokasi:

O tidak O tidak O tidak O tidak O tidak O tidak

O tidak ada O kering O merah O pucat O basah O terbatas

O tidak ada O tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. LAIN-LAIN

F. TERAPI

Surabaya, .....................

(...............................)

ANALISA DATA Nama Diagnosa medis No. RM

: : : DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS:

DO:

DS:

DO:

PRIORITAS MASALAH 1. …………………………………………………………………………………………………… …... 2. …………………………………………………………………………………………………… …... 3. …………………………………………………………………………………………………… …...

INTERVENSI Diagnosa Keperawatan

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Diagnosa keperawatan

Waktu

Implementasi

Paraf

Evaluasi