FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK.doc

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK 

Data diambil tanggal

: ………………………………………………….

Ruang rawat/kelas

: ………………………………………………….

 No. Rekam Medik

: ………………………………………………….

I.

IDENTITAS ANAK

 Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Tanggal MRS Alamat Diagnosa medis Sumber informasi II. II.

IDENTITAS ORANG TUA

: An. H Nama Ayah : 21 -08-2007 Nama Ibu :P Pekerjaan ayah/ibu : 10-04-2011 Pendidikan ayah/ibu : Korek Sari I/III Waru Ag Agama : Epilepsi Roloudik Suku/bangsa : Ibu Alamat

: Tn. B : Ny. A : Swasta : SLTA : Islam : Jawa/Indonesia : Kurek Sari I/III Waru

RIW RIWAYAT AYAT KEPER EPERAW AWAT ATAN AN

1.

Riwayat keperawatan sekarang a.

Keluhan utama : Kejang

 b.

Riwayat penyakit saat ini : 1 minggu yang lalu, lalu, pasien dirawat di RS Siti Khodijah dengan diagnosa yang sama, s ama, pada tanggal 10-04-2011 dilarikan ke UGD RS. Siti Khodijah dengan keluhan kejang-kejang pada saat tidur , diopname di poli Ismail

2.

Riwayat keperawatan sebelum a.

Riwayat kesehatan yang lalu : -

Peny Penyak akit it yang yang pena penah h did dider erit itaa :

√

Demam

√

Kejang

√

Batuk/pilek

-

Lain-lain

-

Mimisan

-

Operasi

-

Ya

√

Tidak

-

Alergi

-

Makan

-

Obat

-

Debu

-

Lainnya, sebutkan susu donfuw, sgt

 b. Imunisasi:

BCG 1x Campak 1 x

Polio 4x

tahun -

Udara

DPT 3 x

Hepatitis 3 x

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

3.

Riwayat penyakit keluarga a.

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada (DM, HT, TBC, Jantung) biasanya Cuma batuk pilek 

 b.

Lingkungan rumah dan komunitas Tinggal dalam lingkungan rumah bersih dan aman bagi anak (tidak ada hambatan/bahaya yang berarti)

c.

Perilaku yang mempengaruhi keluarga Keluarga tidak ada minum-minuman keras, merokok, dan tidak ada ketergantungan obat

d.

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak   Ibu dan bapak kawatir mengenai penyakit terutama saat kejang serta tentang masa depan anaknya Masalah Keperawatan : Ansietas (keluarga) Lain-lain : Ibu gelisah, sering bertanya mengenai penyakit anaknya, pucat

4.

Riwayat nutrisi

•

 Nafsu makan

•

Pola makan : 3x/hr 

•

Minum

•

Pantangan

•

Menu makanan

: baik, muntah

: Jenis susu

Jumlah : ± 600 cc/hr  

: tidak ada : Nasi, lauk, sayur, buah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5.

Riwayat pertumbuhan dan  perkembangan

•

BB saat ini : 13 Kg, TB: - cm, LK : - cm, LD : - cm, LLA : - cm

•

BB lahir : 2,5 gr

•

Panjang lahir : - cm

•

Pengkajian perkembangan (DDST)

BB sebelum sakit : 10 kg



sudah lama

-

•

Tahap perkembgangan sosial Initrative vs gulit  ineseratif vs rasa seosolah

•

Tahap perkembangan seksual : fase phaiic Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

6.

Genogram

III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan umum : T/D : -/- mmHg

1.

S : 36,8 oC

N : 96 x/menit

PERNAPASAN

RR : 22 x/menit

- Tidak, jenis √  Normal Frekuensi 22x/menit teratur - Tidak teratur   √ Dispnea - Orthopnea Kusmaul Biot - Cheyne stokes PCH Bunyi nafas : √ Vesikuler - Bronchial Bron, vesikuler   Ronchi - Weezing Frictien rub c. Retraksi otot bantu nafas : Ada √ Tidak ada ICS Supraclavikula Suprasternal d. Perkusi thorax : √ Sonor Hipersonor Redup/pekak   e. Alat bantu pernafasan : Ya : liter/menit √ Tidak Nasal Masker Respirator   f. Batuk : √ Tidak Ya, sputum : Tidak ada Ada warna : ........ Jumlah ; .... Konsistensi √ g. Lain-lain Saat kejang : Suara gonglung Menge??? Masalah keperatan : a.  b.

Bentuk dada Pola nafas Irama Jenis

: : : :

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

2.

KARDIOVASKULER

a.  b. c. d. e. f. g. h.

 

Nyeri dada : √ Tidak - Ya - Menjalar   Irama jantung : - Ireguler   √ Reguler Pulsasi : √ Kuat - lemah Bunyi jantung : S1, S2 tunggal - Tidak   √ Ya Mumur - Gallop - Thirl CRT : - > 3 detik   √ < 3 detik Cyanosis : Ya √ Tidak  Clubingfinger : Ada √ Tidak ada Lain-lain ………………………………………………………………………………………

3.

PERSYARAFAN

a.

Kesadaran

:

√ -

CM Sopor

-

Apatis Koma

-

Somnolen

 b.

GCS

:

√

Eye : 4

√

Verbal : 5

√

Motorik : 6

 Nilai total GCS : 15

c.

Reflek-reflek : Mengisap : √ Ada Tidak   Menolah : √ Ada Tidak   Menggenggam : √ Kuat Lemah Babinsky : √ Positif Negatif   Moro : √ Ada Tidak   Patella : √ Positif Negatif   d. Kejang : Tidak ada √ Ada, lamanya : ± 15 menit Jenis : Tonik Klonik   √ Tonik klonik  e. Kaku kuduk : Ada √ Tidak  f. Brudsky 1 : Ada √ Tidak  g. Nyeri kepala : Ya √ Tidak  h. Istirahat dulu : Siang 2 jam/hari, Malam 7 jam/hari Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu √ Mainan Cerita/dongen i. Kelinan N. Cranialis : Ada, sebutkan : √ Tidak ...................................................................................................................................  j. Lain-lain : Kejang timbul saat tidur  Masalah keperawatan : Resiko tinggi kekambuhan

4.

GENETOURINARIA

Bentuk : √  Normal Tidak normal sebutkan Uretra : √  Normal Hipospadia Lainnya, sebutkan ......................................................................................................................... c. Kebersihan alat kelamin Bersih Kotor   √ Frekuensi kemih : 7 x hari, warna : kuning jernih, bau : khas Produksi urine : 7 ml/hari Masalah eliminasi urine : Normal Disuria Oliguria Poliuria Inkontinensia Retensio Menggunakan kateter   d. Lain-lain : ......................................................................................................................... Masalah keperawatan : a.  b.

Tidak ada masalah

5.

PENCERNAAN

a.

Mulut : Mukosa : √ Lembab Kering Somatitis Bibir : √  Normal Labioskisis Patatoskisis Lidah : Hiperemik Kotor Bergetar   Kebersihan rongga mulut : Bersih Kotor Berbau √ Kebiasaan gosok gigi : 3 x sehari √ 2 x sehari Caries : Ada √ Tidak ada  b. Tenggorokan : Kemerahan Sakit saat menelan c. Abdomen : Mual Muntah ...... kali Nyeri kembung √  Normal/supel - Tegang  Nyeri tekan, lokasi........... peristaltik................ x/menit Buang air besar : 1 x/hr, Konsistensi lembek, warna kuning , bau khas Masalah eliminasi alvi : Konstipasi Diare Obstipasi Feces berdarah / berlendir  Pemakaian obat pencahar : Ya √ Tidak  Lavement : Ya √ Tidak  Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

6.

MUSKULUS KELETAL DAN INTEGUMEN

a.  b.

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) Bebas Terbatas √ Kekuatan otot / tonus otot : 5 5 5 5

c. d. e. f. g. h. i.

Fraktur Dislokasi Kulit Akral Turgor Kelembaban Oedema

: : : : : : :

√ √ √ √ √ √

Tidak Tidak Ikterik Hangat Baik Kering Tidak ada

-

Ya, lokasi........... Ya, lokasi........... Hyperpigmentasi Dingin Kurang Kurang Ada, lokasi

 j. k.

Kebersihan Lain-lain

: :

√

Bersih

-

Kotor  

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

-

Pucat

-

Jelek   Basah

........................................................................................

7.

PENGINDERAAN

a.

 b.

c.

Mata Pupil

: :

√ -

Reflek cahaya Konsungtiva : Sklera : Palpebra : Alat bantu : Hidung : √ Mukosa : Sekret : Pergerakan bila mata :

Isoskor Miosis Pucat Ikterik   Edema Kaca mata  Normal Pucat Purulen

-

Anisokor

-

Midriasis

√ Positif √ Merah muda √ Tidak ikterik  √ Tidak  √ Tidak  Mimisal Edema Jernih √  Normal

-

Negatif   Merah

-

Beringus

-

Tidak 

Kelainan lain, sebutkan : .................................................................................. Telinga, Bentuk : Tidak  √  Normal Nyeri / gatal Sekret mukopurulen Berbau Benda asing Serumen Ketajaman pendengaran Tidak  √  Normal

Kelainan lain, sebutkan : .................................................................................. d. Perasa : √ Manis √ Pahit √ Asin c. Peraba : √ Panas Dingin f. Kelainan lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

8.

ENDOKRIN

Pembesaran kelenjar tiroid : Ya √ Tidak  Pembesaran kelenjar parotis : Ya √ Tidak  Hiperglikemia : Ya √ Tidak  Hipoglikemua : Ya √ Tidak  Lain-lain ........................................................................................................................ Masalah keperawatan : a.  b. c. d. e.

Tidak ada masalah

9.

ASPEK PSIKOSOSIAL

a.

Ekspresi efek dan emosi

-

√ √

Senang √ Sedih √ Menangis Cemas diam √ Marah Takut √ Lain Memalingkan muka, murung dan mencatat tindakan Akrab Kurang akrab

Hubungan dengan keluarga √ Dampak hospitalisasi bagi anak : Anak merasa takut terhadap petugas kesehatan d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : - Ibu merasa kuwatir mengenai kondisi anak serta masa depannya - Ibu mengatakan bingung terutama saat kejang Masalah Keperawatan :  b. c.

IV.

-

Ansietas (anak)

-

Ansietas (orang tua)

KARDIOVASKULER 

Terlampir 

V.

TERAPI

1.

VI.

Infeksi -

Phenitoon 3x25 mg

-

Vacum 3 mg s/kejang

2.

PO : : Pyr. Tegretal 3 x 25 mg

3.

Stesoled suap 2,5 mg

4.

Infus RL 7 tpm

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1.

Resiko ketidakefektifan berkaitan jalan nafas

2.

Ansietas (anak)

3.

Ansietas (orang tua)

4.

Resti kekambuhan

Surabaya, .....................................  Ners.

(Afnan Ners)