Format Pengkajian Igd (1)

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG Jl. MH. Thamrin Kel. Cikokol Kec. Tangerang Kota UPT PUSKESMAS CIKOKOL Tangerang Telp. (021) 55703103

IDENTITAS NIK/NO.BPJS :

Pendidikan

: s1

Nama

: Debora.F

Jenis Kelamin

Agama

: Kristen

Status Perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

:P : Jl. Pulau putri rw 01 moderland

Tanggal Masuk&jam : 2/4/17 18:30

TRIAGE

P1

P2

Dikirim Oleh : Diantar Oleh : Keluarga

P3

P4

Cara Datang : jalan kaki Ya

Kasus Polisi Tidak v

Pasien Baru

KAJIAN KEPERAWATAN Keluhan Utama : demam sudah 5 hari, lemas, ulu hati sakit, mual Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik,

AIRWAY Jalan Nafas :  Paten

 Tidak Paten

:  Lidah

Obstruksi

 Cairan  Benda Asing 

N/A Snoring Gurgling

Suara Nafas : Stridor

 N/A

BREATHING Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Irama Nafas :  Cepat Pola Nafas

:  Teratur

 Dangkal

 Normal

 Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A Sesak Nafas :  Ada

 N/A

 RR :

20x/mnt

CIRCULATION Nadi

:  Teraba

 Tidak

Sianosis

:  Ya  Tidak

CRT

:  < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan :  Ya  Tidak ada

DISABILITY Respon

: Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran

:  CM  Delirium  Somnolen

GCS : 15

 soporokoma GCS

:  Eye 4

 Verbal

6

 Motorik 5

SKALA NYERI Lokasi : Ulu Hati, skala 7 Durasi : hilang timbul

PENGKAJIAN DOKTER JAGA

Lama v

ANAMNESA Keluhan Utama : demam 5 hari Riwayat Penyakit Saat Ini : demam 5 hari terutama pada malam hari, mual + , muntah -, nyeri ulu hati, bak nyeri

Riwayat Penyakit Dahulu : gastritis

Alergi : Medikasi :

Makan Minum Terakhir: Even/Peristiwa Penyebab:

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum:

Status Lokalis:

Tanda Vital: BP : 90/60

N : 96x/m S: 38,7

RR : 20x/m

Kepala dan Leher: Thypoid tongue Dada: dbm Abdomen: Supel, NTE +, BU + N Genitalia:

Ektremitas Atas/Bawah:

DIAGNOSIS : Typhoid Fever + Dyspepsia DIAGNOSIS BANDING : ISK Pemeriksaan Penunjang :

Terapi yang diberikan di IGD Terapi Medikamentosa

Tindakan

Petugas Perawat

Pct 3x500 gr

Dokter

Omeprazole 2x20gr

Jam Pulang Rujuk RS

Tindak Lanjut Pasien Keluar dari IGD Diantar Oleh Cara Pulang Keluarga Jalan Sr./Br. :

Brankar

Kursi Roda

Cikokol, 2 April 2017 Dokter yang mermeriksa,

Dr. Pandu A.S (Nama dan Tanda Tangan)