Format Pengkajian Data Keperawatan

 

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN BIODATA 

Nama

: Ny “ K “

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 70 Tahun

Status Stat us Pe Perkaw rkawinan inan : Kaw Kawin in Pekerjaan

: sudah tidak bekerja lagi

 gama

: !slam

Pendidikan Terakhir"""" Terakhir"""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""": """""""""""""""""""""""""""""""""": S#P  lamat

: Jl" Jar$rej$ %T 0&'0& Ke(" Kerek Kab" Tuban

N$" %egister

:

)iagn$se # #eedis

:* *iipertensi

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

&"  Keluhan Utama ' lasan masuk %umah Sakit : Saat #%S : p+ datang dengan keadaan pusing, lemas Saat pengkajian : p+ mengeluh badan terasa lemah, (epat lelah dan kadang-kadang pusing ."  %iwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sudah & minggu mengalami dredeg dan selama di rumah pasien tidak ber$bat sama sekali di sertai pusing, setelah pasien bertambah pusing, lemas dan nyeri pada bagian kepala baru pasien dibawa ke puskesmas /"  %iwayat Penyakit ang 1alu : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi 2"  %iwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan di dalam angg$ta keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit hipertensi

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI    " P$la Tidur ' !stirahat : dirawat: &"   3aktu Tidur :sebelum dirawat: jam &4"00

 

."  /"  2"  6" 

  selama diraw dirawat: at: pasien tidur pa pada da jam .0"00  3aktu 5angun : sebelum sebelum dirawat dirawat:: jam 06"/0 #asalah Tidur Tidur : kesulitan tidur kalau lingkun lingkungan gan berisik  *al-hal yang me mempermudah mpermudah tidur : *al-hal yang mempermudah terbangun : -

5"  P$la leminasi : 8"  5K : sebelum dirawat: p+ mengatakan ken(ing 2-6+ sehari selama dirawat : p+ mengatakan ken(ing /+ dalam sehari 7"  55

:

  sebelum dirawat : P+ mengatakan selama dirumah 55 &+ sehari   selama dirawat : p+ men mengatakan gatakan 55 &+ selama . har harii dirawat 9"  Kesulitan 5K'55 : 4"  Upaya mengatasi masalah tersebut : "  P$la #akan dan #inum : &"  Jumlah dan Jenis makanan : sebelum dirawat:p+ mengatakan p$la makan /+ sehari dengan p$rsi habis setelah dirawat p+ mengatakan p$la makan .+ sehari dengan p$rsi habis ."   3aktu pemberian pemberian makanan : /"  Jumlah dan jenis (airan : sebelum dirawat :p+ mengatakan minum air putih 8-9;elas sehari kadang aring : Keadaan bibir Keadaan gusi dan gigi 1idah ?r$>aring

8"  a"   b"  ("  d"  e"  >" 

1eher P$sisi tra(hea Tir$id Suara Kelenjar lim>e  Eena jugularis Nadi kar$tis

)"  a"   b"  ("  d" 

Pemeriksaa Payudara dan Ketiak  Ukuran F bentuk payudara: Pigmentasi are$la :Kelainan payudara : +illa F (laAi(ula (laAi(ula :-

 

" Pemeriksaan paru th$raks ' dada &"  Pemeriksaan

: kering : ada karies gigi, tidak ada perdarahan :::: tidak ada pembesaran kelenjar tir$id :: tidak ada kelenjar lim>e : tidak ada pembe pembesaran saran Aena jugul jugularis aris :

 

a"  !nspeksi 5entuk th$raks Jumlah dan irama na>as : Tanda kesulitan berna>as :  b"  Palpasi  E$(al >remitus >remitus ("  Perkusi

: warna kulit sama dengan muka

: tidak ada krepita krepitasi si ,tidak ada mas masa a abn$rmal

5atas paru d"   uskultasi  uskultasi Suara na>as Suara u(apan Suara tambahan

: n$rmal tidak ada r$n(hi dan tidak ada wheeGing ::-

."  Pemeriksaan jantung a"  !nspeksi dan palpasi Pulsasi

: bentuk dada datar, tdk ada nyeri tekan tdk ada

pembesaran'$e dema pembesaran'$e !(tus ($rdis

: suara paru s$n$r

:-

 b"  5Perkusi atas-batas jantung : suara jantung d du ullnes ("   uskultasi 5unyi jantung ! : lup dup 5unyi jantung !!!! : lup dup 5unyi jantung tambahan : tidak ada suara na>as tambahan 5ising ' murmur :@rekuensi denyut jantung : @"  Pemeriksaan bd$men &"  !nspeksi 5entuk abd$men Keadaan abd$men ."   uskultasi  uskultasi Peristaltik usus /"  Palpasi Nyeri tekan 5enj$lan ' massa *epar 1ien Tanda-tanda asites Titik m( 5urney 2"  Perkusi Suara abd$men Pemeriksaan asites

: datar : tidak ada asites ::: Tidak ada benj$lan : tidak membesar :::: timpani pd semua lapang perut :-

;"  Pemeriksaan ;enetalia dan sekitarnya

 

&"  a"   b"  (" 

;enetalia %ambut pubis 1ubang uretra )aerah inguinal

:::-

."   nus dan perineum perineum a"  1ubang anus  b"  Perineum

::-

*"  Pemeriksaan #us(ul$skeletal &"  Kesimetrisan $t$t ."  Pemeriksaan udema

::-

/"  Kekuatan

6 6

6 6

dan t$nus $t$t"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""" """"""" """":

2"  Kelainan pada ekstrimitas dan kuku :!"  &"  ."  /"  2"  6"  8" 

Pemeriksaan !ntegumen Kebersihan Kehangatan  3arna dan tekstur tekstur kulit Turg$r Kelembapan Kelaianan pada kulit

::: kulit keriput dan p pu(at u(at :::-

J"  Pemeriksaan Neur$l$gi &"  Tingkat kesadaran :."  Tanda-tanda rangsangan $tak Cmeningeal signD :/"  2"  6"  8"  a"   b" 

NerAus (ranialis @ungsi m$t$rik @ungsi sens$rik %e>lek @isi$l$gis Pat$l$gis

K"  &"  ."  /"  2"  6" 

Pemeriksaan Status #ental K$ndisi em$si dan perasaan: ?rientasi :Pr$ses ber>ikir Cingatan, C ingatan, atensi, keputusan,per keputusan,perhitunganD: hitunganD: #$tiAasi :Persepsi :-

:::::-

 

8"  5ahasa

:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

&"  Pemeriksaan 1ab$rat$rium

:

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang   ." /"  2"  6" 

% $n  ;tgen US; 1ain-lain

:: : :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

&"  ."  /"  H  H  H  H 

!n>us %1 &000 (('.2 jam !nj C-D ?ral: Pam$l /+& @am$ten /+& 5& /+& !bu pr$>en .+&

1am$ngan, 02 juni .0&& #*S!S3 

 

C J*?@@ %!N) "SD

 

 ANALISA DATA  DATA 

N# : Ny “ K “ N?" %;" : N? )T PNUNJN; &" )S )S:: P+ men enga gata taka kan n ba bada dan n le lema mah, h,

#S1* T!?1?;! !n !nt$ t$le lera rans nsii akti aktiAi Aita tass Ke Kele lema maha han n um umum um

(epat lelah, dan sering pusing )?: I  P+ lemah I  #embran muk$sa kering dan pu(at I  TTE:   T): &70'&&0 mm*g   S: /8    %%: .0 +'menit   N: 40 +'menit

."

)S: P+ mengatakan setiap dibuat

Nyeri CakutD kepala

 berjalan merasa merasa nyeri pada b bagian agian

peningkatan tekanan Aaskuler

kepala

serebral

)?: I  3ajah  3ajah tampak tampak menyeringai I  Nyeri pada kepala I  Skala nyeri 6 /"

)S )S:: P P+ +m men enga gata taka kan nb bel elum um me meng nger erti ti tentang peng$batan, >akt$r resik$ dan perawatan lanjut )?:

I  5ertanya mengenai pendidikan I  !n>$rmasi

Keterbatasan

Kurangnya

in>$rmasi

pengetahuan tentang pr$ses penyakit

 

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

N# : Ny “ K “ N?" %;" : N? TN;;1 )!;N?S KP%3TN #UNU1 &" && #ei .0&& !nt$leransi aktiAitas b'd kelemahan umum ."

&& #ei .0&&

Nyeri CakutD kepala b'd peningkatan tekanan Aaskuler A askuler

/"

&& #ei .0&&

serebral Keterbatasan in>$rmasi b'd kurangnya pengetahuan tentang pr$ses penyakit

TN;;1 T%TS!

TT)

 

CATATAN KEPERAWATAN

N# : Ny “ K “ N?" %;" : N TN;;1'J  N?") ? # &"

&& #ei .0&& C&7"00D

&

!#P1#NTS!

&"  memberikan p$sisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang ."  memantau resp$n pasien terhadap peningkatan dan memberikan pujian di setiap perkemban perkembangan gan /"  menganjurkan pasien tentang teknik penghematan energi 2"  meng$bserAasi TTE 

."

&& #ei .0&&

.

C&4"00D

&"  memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada pasien ."  melakukan pengkajian pada skala nyeri pasien /"  mengukur tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan pernapasan 2"  memberikan $bat anti nyeri   ?ral Cibu pr$>en .+&D

/"

&& #ei .0&& C.0"/0D

/

&"  #emberitahukan pasien batas tekanan darah n$rmal ."  #end$r$ng pasien agar membuat pr$gram $lahraga /"  #enganjurkan makanan tinggi kalsium dan minuman yang mengandung kal$ri 2"  #emberikan terapi peng$batan ?ral:        

Pam$l /+& @arm$ten /+& 5& /& !bu pr$>en .+&

TT)

 

2"

&. #ei .0&&

&

C04"00D

&"  #emberikan p$sisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang ."  #emantau resp$n pasien terhadap peningkatan aktiAitas dan memberikan pujian di setiap perkembangan

6"

&. #ei .0&& C&8"00D

.

/"  #enganjurkan pasien tentang teknik menghemat energi 2"  #eng$bserAasi TTE:   T): &/0'80 mm*g   S: /8    N: 99 +'menit   %%: .0 +'menit &"  #emberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada pasien ."  #elakukan pengkajian pada skala nyeri pasien /"  #eng$bserAasi TTE:   T): &/0'80 mm*g   S: /8    N: 99 +'menit   %%: .0 +'menit 2"  #emberikan $bat anti nyeri ?ral C!bu pr$>en .+&D

 

8"

&. #ei .0&& C.0"/0D

/

&"  #emberitahukan pada pasien tentang tekanan darah n$rmal ."  #end$r$ng pasien agar membuat pr$gram $lahraga /"  #enganjurka #enganjurkan n pada pasien agar mengk$nsumsi makanan yang tinggi kalium dan minuman yang mengandung kal$ri 2"  #emberikan terapi peng$batan ?ral:   Pam$l /+&   @arm$ten /+&   5& /+&   !bu pr$>en .+&

 

CATATAN PERKEMBANGAN

N# : Ny “KL N?" %;" : N TN;;1'J  N?") ? &"

# && #ei .0&&

E1US!

&

S: P+ mengatakan masih lemah dan (epat lelah ?:    

#embran muk$sa kering P+ merasa lemah P+ tidak dapat beraktiAitas sesuai  yang diinginkan  : #asalah belum teratas teratasii P: !nterAensi di lanjutkan

&"  ?bserAasi TTE dan keadaan umum pasien ."  Pantau resp$n pasien terhadap peningkatan aktiAitas /"  5erikan p$sisi yang nyaman dan lingkungan yang aman dan tenang ."

&& #ei .0&&

.

S: p+ mengatakan merasa nyeri pada  bagian kepala

     

?:  3ajah tampak tampak menyeringa menyeringaii Nyeri pada kepala Skala nyeri 6  : #asalah belum teratas teratasii P: !nterAensi di lanjutkan

&"  ?bserAasi skala nyeri ."  #engajarkan teknik relaksasi dan /"

&& #ei .0&&

/

teknik distraksi S: P+ mengatakan tidak mampu mengerti tentang peng$batan dan

TT)

 

 batas n$rmal n$rmal tekanan dar darah ah ?: Tidak mengerti Tidak bisa menyebutkan batas n$rmal

 

tekanan darah  : #asalah belum teratas teratasii P: interAensi di lanjutkan &"  #emberikan pemahaman peningkatan tekanan darah ."  #enganjurkan makanan tinggi kalium dan minuman tinggi kal$ri 2"

&. #ei .0&&

&

S: P+ mengatakan sudah mulai membaik dan tidak (epat lelah lagi

 

?: P+ tidak lemas lagi P+ sudah tidak (epat lelah  : #asalah teratasi teratasi

6"

&. #ei .0&&

P: !nterAensi di hentikan pasien pulang S: P+ mengatakan nyeri sudah

.

 berkurang ?:      

 3ajah sudah mulai mulai rileks Nyeri pada kepala berkurang Skala nyeri&-/  : #asalah teratasi teratasi P: interAensi di hentikan pasien pulang

 

8"

&. #ei .0&&

/

S: P+ mengatakan memahami sedikit $bat yang di per$ehnya dan memahami pentingnya makanan dan minuman  yang adekuat ?: #ampu menyebutkan batas tekanan  

darah n$rmal #emahami yang dijelaskan perawat  :#asalah teratasi P: !nterAensi dihentikan pasien pulang

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

 SU*N KP%3TN P) Ny “K“ )N;N KSUS *!P%TNS! )!%UN; N;;%K  PUSKS#S K%K < TU5N

N# : J*?@@ %!N) "S N!# : &0 "0. "0&"08&9 K1S: .-S& KP%3TN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH LAMONGAN 2010-2011

 

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

N# N?" %;" N? T;1

&"

: Ny “KL : ) KP

TUJUN )N

%NN 

K%!T%! 

!NT%ENS!

&&-

!nt$leransi

*S!1 Setelah

06-

akti>itas b'd

dilakukan

.0&&

kelemahan

tindakan

umum

keperawatan ,selama .+.2  jam dihapkan p+ tidak (epat

%S!?N1

&"  Pengawasan &"  ?bserAasi TTE  ."  Pantau resp$n pada keadaan p+ terhadap umum p+ peningkatan ."  #enjaga akti>itas /"  5erikan

pasien agar tidak

stimulasi

melakukan

melalui

akti>itas yang

lemah dan lelah dengan  

K*: P+ tdk lemah P+ dpt  berakti>itas sesuai yg diinginkan #embran muk$sa

lembah TTE: I  T): &70'&&0

."

per(akapan dan akti>itas  yang tidak

#eningkatkan

stress 2"  5erikan p$sisi  yang nyaman

pasien

 yang tenang 2" 

kepala b'd

lakukan

.0&&

peningkatan

tindakan

skala nyeri ."  Jelaskan

tanpa terlalu stress pada

lingkungan

06-

perhatian menimbulkan

dan

&&-

 Aaskuler

/" 

menimbulkan

mm*g I  S:/8  I  %%:.0 +'menit I  N: 40 +' menit &"  ?bserAasi Setelah di Nyeri CakutD

tekanan

 berlebihan atau kurang

#eningkatkan kenyamanan pasien

&"  #engetahui derajat nyeri

pasien ."  #enjeaskan penyebab nyeri keperawatan /"   jarkan teknik  teknik  penyebab selama .+.2 relaksasi dan

TT)

 

serebral

distraksi 2"  K$lab$rasi /"  harapkan nyeri dengan d$kter pada bagian dalam kepala hilang pemberian dengan K*: $bat anti nyeri P+ merasa

nyeri #engajarkan

nyaman  3ajah p+

panjang dan

jam di

 

 

 

tampak rileks )erajat nyeri

 

&-/ P+ merasa

teknik relaksasi Cdengan (ara menarik n>as menghembusk  an lewat mulutD dan teknik

nyeri

distraksi

 berkurang

Cdengan mengalihkan ke $byek lainD 2"  #elakukan k$lab$rasi dengan d$kter dalam pemberian

/"

$bat anti nyeri &"  Tetapkan dan &"  #emberikan

&&-

Keterbatasan

Setelah di

06-

in>$rmasi b'd

lakukan

nyatakan batas

pemahaman

.0&&

kurangnya

tindakan

tekanan darah

peningkatan

pengetahuan

keperawatan

tentang

selama .+.2

pr$ses

 jam di

penyakit

harapkan pasien dan keluarga mampu mengerti

tekanan darah n$rmal ."  )$r$ng pasien."  #end$r$ng untuk

pasien untuk

membuat

membuat

pr$gram

pr$gram

$lahraga /"   njurkan

$lahraga /" 

makanan

#enganjurkan

tinggi kalium

makanan

 

 

dengan K*: #ampu mengerti

 

k$ndisi #engerti

dan minuman

tinggi kalium

 yang

dan minuman

mengandung

 yang

tinggi kal$ri

mengandung tinggi kal

sedikit peng$batan, >akt$r resik$ dan perawatan lanjut