Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Pasien Rawat Inap

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP NAMA : UMUR : I.RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan masuk RS : 2. Diagnosa Medis : 3. Penyakit yang pernah dialami : _______________________________________

REGISTER : TANGGAL : F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN 1. Nyeri : Ya / Tidak 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak 3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak Jika Ya :

II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA A. SIRKULASI 1. Tekanan darah : ________mmHg 2. Suhu : _________ 3. Nadi : _________ 4. Pernafasan : x/ menit a. Irama : b. Sesak nafas : c. Lain-lain : 5. Ektremitas : a. Dingin : Ada / Tidak b. Sianosis : Ada / Tidak c. Lain-lain :

G. KEBUTUHAN EMOSIONAL 1. Wajah tegang : Ya / Tidak 2. Kontak mata : Baik / Tidak 3. Bingung : Ya / Tidak 4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak 6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak 7. Lain –lain :_______________________________

6. Nyeri Dada

H. KEBUTUHAN PENYULUHAN 1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak 2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak 3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak 4. lain-lain :_________________________________

: Ada / Tidak

B. KEBUTUHAN NUTRISI 1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm 2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur sumsum / Cair / Lain-lain :___________________________ 3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada 4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir : Ya / Tidak ; jika Ya : Kg C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT 1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari 2. Perasaan haus : Ya / Tidak 3. Mukosa Mulut : Kering / Normal 4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang 5. Edema : Ya / Tidak 6. Lain-lain :_________________________ D.KEBUTUHAN ELIMINASI 1. Frekuensi BAK : x/ hari ; Jumlah_____cc Lain-lain :_______________________ 2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna : Bau : khas ; Konsistensi :________________ Tgl. Terakhir BAB :________________________ E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT 1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak 2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak 3. Perubahan Gaya berjalan : Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain: 4. Jumlah tidur : 5. Obat tidur : Pakai / Tidak; Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______ 6. Mandi : Mampu / Dibantu;______________ 7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________ 8. Makan : Mampu / Dibantu;______________ 9. BAB/BAK : Mampu / Dibantu;______________ 10.Tranfering : Mampu / Dibantu;______________ 11.Lain-lain : _________________________

I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI 1. Penglihatan : Baik / Tidak 2. Pendengaran : Baik / Tidak 3. Penciuman : Baik / Tidak 4. Pengecapan : Baik / Tidak 5. Perabaan : Baik / Tidak J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI 1. Berbicara : Lancar / Tidak Jika tidak apa penyebabnya :_________________ 2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren 3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________ 4. menarik diri : Ya / Tidak 5. Apatis : Ya / tidak 6. lain-lain :_________________________________ L. KEBUTUHAN SPIRITUAL 1. Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain :_______ 2. Kegiatan ibadah sehari-hari :Melaksanakan sholat 5 waktu. 3. kegiatan ibadah di RS : melaksanakan sholat 5 waktu M. SOSIAL EKONOMI 1. Pekerjaan :________________________________ 2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak N. RESIKO JATUH :

O TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN

P. DATA PENUNJANG 1. Rontgen : 2. Lab

:

3. Lain-lain

:_______________________________

DAFTAR MASALAH NO

DATA FOKUS

MASALAH

ETIOLOGI

TTD

PERENCANAAN KEPERAWATAN NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

TTD