Format Pengkajian Adaptasi - Roy

FORMAT PENGKAJIAN APLIKASI TEORI MODEL KONSEP MODEL  KONSEP ADAPTASI ROY  STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN

1. Identitas Identitas Klien a. Nama : .............. ..................... ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ........... .... b. Jenis kelamin : L/P c. Umur : ........ ..... tahun hun d. Agama: Agama : .............. ..................... ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ........... .... e. Pend Pendid idik ikan an : ..... ........ ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .. ........................... f. Pekerj Pekerjaan aan : ........ ........... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ...... .. ............... g. Suku : .............. ..................... ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ........... .... h. Alamat: .............. ..................... ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ........... .... 2. Pengkajian Pengkajian Tahap pertama pertama

d. Ketergantunga ngan ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 3. Pengkajian Pengkajian Tahap Kedua Mode fisiologi Perilaku aku kli klien Stimulus fokal kal Stimulus kont konteekstual Stimulu ulus residua dual

Konsep diri Perilaku aku kli klien

Stimulus fokal kal

Stimulus kont konteekstual

Stimulu ulus residua dual

RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx

Tujuan

Intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Dx

Implementasi

Evaluasi