Format Laporan Program Gigi Mulut Tahun 2016 Puskesmas

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS TAHUN………………. PUSKESMAS BULAN

: :

NO

KEGIATAN

I

KUNJUNGAN PUSKESMAS

1

Hari Buka BP. Gigi

2

Jumlah Penduduk di wilayah kerja

3

Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi

4

Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi

5

Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Bumil

6

Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Bumil

7

Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Apras

8

Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Apras

9

Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Anak Sekolah

10

Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Anak Sekolah

II

JENIS PENYAKIT DAN KELAINAN GIGI Persistensi gigi sulung (K00.6)

1 2

Karies Gigi (K02)

4

Penyakit jaringan keras gigi lainnya (K03)

5% 50% 50%

Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04)

6

Gingivitis dan Penyakit Periodontal (K05)

7

Anomali Dentofasial (K07)

8

Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya (K08)

9

Stomatitis dan lesi-lesi berhubungan (K12)

10

Angular Cheilitis (K13.0)

11

Eritema Multiformis (L51)

12

Nyeri orofasial (R51)

13

Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5)

III

TINDAKAN PERAWATAN

1

Tumpatan Sementara : a. Gigi Sulung b. Gigi Tetap

2

Tumpatan Tetap a. Gigi Sulung b. Gigi Tetap

3

Perawatan Saluran Akar

4

Pencabutan a. Gigi Sulung b. Gigi Tetap

HASIL P

Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1)

3

5

TARGET

1:1

L

NO

KEGIATAN

5

Pembersihan Karang Gigi

6

Odontectomy

7

Prothesa

TARGET

HASIL P L

a. Sebagian b. Penuh c. Reparasi 8

Premedikasi/Pengobatan

9

Tindakan Lainnya

IV

RUJUKAN

1

Rujukan Keatas (Rumah Sakit) a. Dikirim b. Diterima Kembali

2

Rujukan dari bawah a. Diterima dari UKGS b. Diterima dari UKGM c. Diterima dari KIA

Mengetahui

…………………………………………………………………, 20

Kepala Puskesmas…………………………..

Penanggungjawab Program UKGS

………………………………………………………………..

………………………………………………………………………

NIP.

NIP.

GI DAN MULUT

KUMULATIF

%

KUMULATIF

%

……………………………………………, 20….. Program UKGS

……………………………………………………..

LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS) TAHUN …………… PUSKESMAS BULAN

: :

NO

KEGIATAN

I

DATA DASAR

1

Jml. SD/MI diwilayah Kerja Puskesmas

2

Jml. Murid Kelas I -VI SD/MI

3

Jml. Dokter Kecil

4

Jml. SD/MI UKGS

TARGET HASIL P

L

a. Tahap I b. Tahap II c. Tahap III 5

Jml. Murid SD/MI yang diBina UKGS

6

Jml. Guru SD/MI Pembina UKGS

7

Jml. Dokter Kecil UKGS

II

KEGIATAN

1

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima DHE

2

Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Bersama

3

Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan

5

Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan

6

Jml. Pencabutan Gigi Sulung

8

90%

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi

4

7

90%

50%

90%

Jml. Murid Kls. I SD/MI yang mendapatkan Surface Protection M1 Jml. Murid Kls. I SD/MI yang mendapatkan Fissure Sealent M1

9

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Scalling

10

Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

III

DATA TAMBAHAN

1

Nilai DMF-T rata - rata

2

Nilai OHI-S rata - rata

Mengetahui

……………………………………………………………

Kepala Puskesmas…………………………..

Penanggungjawab Program UKGS

………………………………………………………………..

……………………………………………………………

NIP.

NIP.

H (UKGS)

KUMUL ATIF

%

………………………………………………,

ab Program UKGS

……………………………………………

LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA (UKGMD) TAHUN……………. PUSKESMAS BULAN

: :

NO

KEGIATAN

I

DATA DASAR

1

Jml. Penduduk diwilayah kerja Puskesmas

2

Jml. Kelurahan/Desa diwilayah kerja Puskesmas

3

Jml. KK diwilayah kerja Puskesmas

4

TARGET HASIL 7.454

KUMUL ATIF 7.454

9

9

1.815

1.815

Jml. Posyandu

11

11

5

Jml. Kader Posyandu Keseluruhan

55

55

6

Jml. Kader Posyandu UKGM

11

11

7

Jml. Bumil diwilayah kerja Puskesmas

137

137

8

Jml. Balita diwilayah kerja Puskesmas

1.483

1.483

9

Jml. UKBM diwilayah kerja Puskesmas

10

Jml. USILA diwilayah kerja Puskesmas

II

KEGIATAN

1

Jml. Kel./desa Binaan UKGM

4

Jml. Kunj. Petugas ke Kel./Desa Binaan UKGM

5

Jml. Posyandu Binaan UKGM

6 7

L

P

9 100%

9 3

60%

11

Jml. Penduduk yang diberikan DHE oleh Kader UKGM

50

50

Jml. Bumil yang diberikan DHE oleh Kader UKGM

40

40

8

Jml. Usila yang diberikan DHE oleh Kader UKGM

20

20

9

Jml. Penduduk yang diperiksa

10

Jml. Penduduk yang perlu Pengobatan

11

Jml. Penduduk yang telah selesai pengobatan

12

Jml. Balita dengan Karies Gigi

13

Jml. Rujukan a. Dewasa b. Anak-anak

Mengetahui

…………………………… 20…

Kepala Puskesmas

Penanggung Jawab Program UKGM

……………………………………………..

…………………………………………………

NIP.

NIP.

SA (UKGMD)

%

gram UKGM

……………………

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIG DAN MULUT (LB 1 SP2TP) PUSKESMAS BULAN

: :

NO

JENIS PENYAKIT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 Persistensi gigi sulung (K00.6) Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1) Karies Gigi (K02) Penyakit jaringan karies gigi lainnya (K03) Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04) Ginggivitis dan penyakit periodontal (K05) Anomali Dentofasia (K07) Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya Stomatitis dan lesi-lesi berhubungannya (K12) Angular Cheilitis (K13.0) Eritema Multiformis (L51) Nyeri Orofasial (R51) Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5) Jumlah

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) 0-4 5-6- 7-1112 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 >65 tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

L

P

13

14

0

0

Mengetahui

………………

Kepala Puskesmas

Penanggung

……………………………………………..

………………

NIP.

NIP.

JUMLAH KASUS LAMA JUMLAH 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L

P

JUMLAH

16

17

18

0

…………………………………….... 20…

nanggung Jawab Program UKGM

………………………………………………

0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LAPORAN BULANAN DATA PELAYANAN MEDIK DASAR GIGI (LB 4 SP2TP) PUSKESMAS NO

JUMLAH

PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI BARU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

penambahan gigi tetap penambahan gigi sulung pencabutan gigi tetap pencabutan gigi sulung pembersihan karang gigi premedikasi/pengobatan pelayanan rujukan gigi SD/MI dilakasanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama desa/kelurahan dengan UKGM pemasangan gigi tiruan ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi SD/MI yang melaksanakan pemeriksaan berkala TK/PAUD yang dilakukan penjaringan SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala

……………………………………….... Mengetahui

Penanggung Jawab Program UKG

Kepala Puskesmas

………………………………………… …………………………………………….. NIP.

NIP.

I

JUMLAH ULANG/LANJUTAN

……………………………....,

ung Jawab Program UKGM

………………………………………

20…

REGISTER HARIAN PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS HARI/TANGGAL

NO

NAMA PASIEN

: :

ALAMAT

Jenis Kelamin L

P

STATUS B

L

KATEGORI PASIEN umum apras bumil

anak sekolah

DIAGNOSA PENYAKIT lainlain

K02

K04 K04.8 K05 K06 K03 K03.6 K00 K01 K08 K09 K07 K12 K10

Mengetahui Kepala Puskesmas..........................

NIP.................................

GI

PENCABUTAN K11 K13 K14 B20 Q36 S03.2 C00 S02 G50

GS

GT

PENAMBALAN S

T

TINDAKAN LAIN

RUJUKAN

RESEP

KET

....................,.....................20... Petugas

NIP................................