Format Laporan Program Gigi Mulut Tahun 2016 Puskesmas

in8 &(5)& -ahun 11

JUMLAH KASUS LAMA >)( -ahun 1"

/

/

L

P

 JUMLAH

1%

1&

1(

/

/

/ / / / / / / / / / / / / /

L

P

JUMLAH

1)

1+

1,

/

……………………………………….."/… Penanun Jawa2 Pr'ram UK*M

/

/ / / / / / / / / / / / / /

LAPORAN BULANAN DATA PELAYANAN MEDIK DASAR GIGI (LB 4 SP2TP) PUSKESMAS NO

PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI BARU

1 " % & ( ) + ,  1/ 11 1" 1% 1&

Jumlah 3enam2ahan ii -e-a3 Jumlah 3enam2ahan ii !ulun Jumlah 3en?a2u-an ii -e-a3 Jumlah 3en?a2u-an ii !ulun Jumlah 3em2er!ihan karan ii Jumlah 3remedika!i#3en'2a-an Jumlah 3elayanan ruukan ii Jumlah S$#M0 dilaka!anakan 3emerik!aan ke!eha-an ii dan muluJumlah murid S$#M0 3erlu 3erawa-an ke!eha-an ii Jumlah murid S$ yan menda3a- 3erawa-an ke!eha-an ii Jumlah S$#M0 yan melak!anakan !ika- ii 2er!ama Jumlah de!a#kelurahan denan UK*M Jumlah 3ema!anan ii -iruan Jumlah i2u hamil yan menda3a-kan 3erawa-an ii

 JUMLAH ULANG/LANJUTAN

REGISTER HARIAN PASIEN POLI GIGI PUSKESMAS HARI/TANGGAL

NO

NAMA PASIEN

: :

ALAMAT

 J0# K&m0 L

P

STATUS B

L

KATEGORI PASIEN umum !"# $um&

0 #&3

DIAGNOSA PENYAKIT &0 &0

K'2

K'4 K'4 K'* K'+ K', K',+ K'' K'1 K' K'- K'. K12 K1'

Mene-ahui Ke3ala Pu!ke!ma!..........................

N0P.................................

PEN6ABUTA N K11 K1, K14 B2' 5,+ S',2 6'' S'2 G*'

GS

GT

PENAMBALAN S

T

TINDAKAN LAIN

RUJUKAN

RESEP

KET

........................................."/... Pe-ua!

N0P................................