Format Laporan Mingguan Wabah (W2)

LAPORAN MINGGUAN WABAH KE* …………………….. TAHUN …………………… Kabupaten / Kota : ……………………………………………… Jml Desa : ……………………………………. Jml Lapor : ………… Jml Balita Ditimbang : ………….. Jml Persalinan :

No

1

Desa / Kelurahan

2

Kete Ketera rang ngan an :

M i   n  g  g  u K   e *  * 

3

D I   A  R E 

K  H  O L  E  R A 

D B  D

P  E   S 

P   O L  I    O  /   A  F  P 

D I   F  T  E  R I  

   5   t   h 

P/M

P/M

P/M

P/M

P/M

P/M

4

5

6

7

8

9

 C  A  M P  A  K 

P  N E   U M  O N I   A  5 TH JML TH JML PENDUDUK TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0