Format Laporan Indera

 

LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA PUSKESMAS

:

KECAMATAN

:

KAB/KOTA

:

BULAN/TAHUN

: JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO

KEGIATAN

0-7 hr L P

8-28 hr L P

1-11 bln L P

1-4 bln L P

5-9 bln L P

10-14 th L P

15-19 th L P

20-44 th L P

JUMLAH 45-59 th L P

45-59 th L P

KASUS BARU L P Total

JUMLAH KASUS LAMA L P Total

TOTAL

1 Jenis gangguan penglihatan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)

a. Katarak > 3/60  

≤ 3/60

b. Kelainan Refraksi   - Miopi   - Hipermetropia   - Presbiopia   - Asgmaa c. Glukoma d. Buta e. Lain-lain(Sebu Lain-lain(Sebutkan) tkan)

f. Jumlah operasi katarak g. Follow up pasca operasi katarak   Tajam penglihatan 6/12 - 6/18    

JML

KASUS KUNJUNGAN DIRUJUK L P Total

< 6/18 - 6/60 < 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Os Media Supuraf Kronik (OMSK/Congek) b. Serumen c. Presbikusis d. Tuli Akibat Bising (NIHL) e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir) f. Lain-lain (sebutkan)

Mengetahui Kepala Puskesmas………….. Kab/Kota ……………….

KET