Format Laporan Fe Remaja Putri

 

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH Kelas Se!"la#

: :

X,XI,XII SMAN $ Ka#a%a Hilir

P u' s!ue(sa& Ka )eas*PKe"& )a'ia

::

Pula+ Pisau

N"

Na&a Re&a-a Pu)ri

NIK

/$1

/21

/01 1 2

Anisa Ariyani

3 4 5 6 ! 8 & 10

Char Charol olin in Ju Jun nika. ika. M De Dessy Gl Gloria oria Putr Putrii Dessy Dini D De esfrian "# "#a aA A$e $ellia Ja$i Ja$ila lah h %una %y#ia 'utr 'utrii A A(ah (ah Ma Mair irli lin n %ar %arasa asa

11 12 13 14 15 16 1! 18

Meli#a Melisa )asa *r *ran ansi sisk ska a +e, +e,a a )intya )onia )u )usi si )i )itu tu$o $orrananDi Din# n#a a An Ana ani

1& 20 21 22 23 24 25 26

"/a  o onari Jesi Jesika ka Clau Clau#i #ia a %ulu %ulu "n "n#a #ah h P.) Monalisa  el a kta ktayu yuri rin n Dai Daina na ktaani li liia ia lka lkalo loli lina na

2! 28 2& 30

uth uth +a +ak kalan alani ii i Pu Pur, r,a a 7uliana

I /31

JANUARI II III I. /41 /51 /61

. /71

Triwula Ta#u

I /81

FEBRUARI II III I. . /091 /001 /0$1 /021

Ke)era+a: +olo$ $in--u #iisi #en-an an-ka satu 19 ika re$aa 'utri $en#a'at #an $inu$ ::D

: :

I /031

2018

&i++u MARET %a+ ilalui ari II III I. . /041 /051 /061 /071 Jauari /081 ;

TTD ia(a) /!"e /$91

Ju&la# TTD i&iu& /!"e /$01 01

APRIL MEI I II III I. . I II III I. /$$1 /$21 /$31 /$41 /$51 /$61 /$71 /$81 /291

 

+olo$ $in--u #iisi #en-an an-ka nol 09 ika re$aa 'utri $en#a'at teta'i #ak $inu$ ::D +olo$ $in--u #iisi #en-an tan#a silan- ar #isekol #isekolah ah terse=ut atau #ak $eneri$a ::D karena #ak $asuk #ala$ rentan- u$ur 12;18 tahun AH KERJA KABUPATEN*KOTA

Bulan Tahun Puskesmas Kabupaten

N"

: Agustus : 2018 : : Pulang Pisau

Na&a Ke?a&a)a

Na&a Pus!es&as

Ju&la# Sasara Re&a-a Pu)eri

Ku&ula Re&a-a Pu)eri a(a) TTD sa&(ai Bula lalu

Re&a-a P Pu u)eri  a a

Ju&la#

@

Ju&la#

;3

;4

;5

1

0

@D"0B

0

2

0

@D"0B

0

3

0

@D"0B

0

4

0

@D"0B

0

5

0

@D"0B

0

6

0

@D"0B

0

7

0

@D"0B

0

8

0

@D"0B

0

9 10

0 0

@D"0B @D"0B

0 0

11

0

@D"0B

0

;0

;$

;2

12 Kabupaten

 

 

 

(a) TTD Bula Ii

Ku&ulasa&(ai Re&a-aBula Pu)eri Iia(a) TTD

@

Ju&la#

@

;6

;7

;8

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

;

0

@D"0B

0

0

@D"0B

0

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

@D"0B

0

@D"0B

Pulang Pisau, Sept 2018 Pengelola

 

………………………

 

REKAPITULASI REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH /TTD1 DI =ILA>AH KERJA KABUPATEN*KOTA

Bulan Tahun

: Agustus : 2018

Kabupaten

: Pulang Pisau

N"

Na&a Ke?a&a)a

;0

;$

0

PUSKESMAS PULANG PISAU

KELAS

;2

&!! SMA 1 PAN!" #A

%$&! & &!!

SMK N 1 PAN!" #A

%$&! & *!!

M$S A' K"A!(!)A"

*!!! !& *!!

SMP N 1 Atap1 Pan-i. #atu

*!!! !&

SMP 1 K$KP ANAN+

Ju&la# Ku&ula Re&a-a Pu)eri Sasara a(a) TTD sa&(ai Bula lalu Re&a-a Pu)eri Ju&la# @

*!!! !&

;3

;4

Re&a-a Pu)eri a(a) TTD Bula Ii

Ku&ula Re&a-a Pu)eri a(a) TTD sa&(ai Bula Ii

Ju&la#

@

Ju&la#

@

;5

;6

;7

;8