Format Laporan Dan Register IVA

 

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

PUSKESMAS

………………………

Bulan :

KECAMATAN

………………………

Tahun :

Hasil Pemeriksaa Pemeriksaan n PA PAYUDARA YUDARA No

Kelompok Umur

Diperiksa

.umor /

[2]

!

Usia "#$ t%n

&

Usia 30- 39 hn

#

Usia !0- "0 hn

'

Usia ( )$ t%n

[3]

[4]

Krioterapi

Curiga Kanker

Kelainan Pau2ara Lainna

IVA Positif

Curiga Kanker

Kelainan 3inekologi Lainna

Hari g sama

[5]

[6]

[8]

[9]

[10]

[12]

0en1olan [1]

Hasil Pemeriksa Pemeriksaan an LEHER RAHIM

Hari g

Keterangan

0er0e2a

T#al

******+**********, KEPALA PU-KE-MA- ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, KECAMA.AN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

************* NIP, **********,,

[13]

[14]  

 

BUKU RE$ISTER PENDA%T PENDA%TARAN ARAN PEMERIKSAAN I& I&A A PENCANAN$AN KAMP KA MPANYE ANYE PEDULI KESEHA KESEHAT TAN PEREMPUAN DAN PEMERIKSAAN I& I&A A T$L '( APRIL TAHUN '0("

N)

T$L

NAMA PASIEN

UMUR

KK

ALAMAT

N) KEPESERTAAN

KET

1

2

3

4

5

6

7

8